What is the appropriate management for a patient presenting with diarrhea?

Tatalaksana Diare

Berikan larutan rehidrasi oral (LRO) osmolaritas rendah sebagai terapi lini pertama untuk dehidrasi ringan hingga sedang pada semua pasien dengan diare, tanpa memandang usia. 1, 2

Penilaian Awal

Evaluasi status dehidrasi dengan memeriksa: 2, 3

• Turgor kulit, membran mukosa, status mental
• Nadi, waktu pengisian kapiler
• Penurunan berat badan (indikator klinis paling reliabel pada anak)
• Tanda dehidrasi: haus, ortostatik, penurunan urinasi

Klasifikasi tingkat keparahan dehidrasi: 3

• Ringan: defisit cairan 3-5%
• Sedang: defisit cairan 6-9%
• Berat: defisit cairan ≥10%, syok, atau pra-syok

Terapi Rehidrasi

Dehidrasi Ringan-Sedang

• Berikan LRO osmolaritas rendah (Na 90 mM, K 20 mM, Cl 80 mM, HCO₃ 30 mM, glukosa 111 mM) 1
• LRO lebih superior dibanding cairan intravena untuk pasien yang dapat mentoleransi asupan oral—lebih aman, tidak nyeri, lebih murah, dan sama efektifnya 1
• Dosis untuk anak: 3
  • Dehidrasi ringan: 50 mL/kg selama 2-4 jam
  • Dehidrasi sedang: 100 mL/kg selama 2-4 jam
• Untuk pasien dengan dehidrasi sedang yang tidak dapat mentoleransi asupan oral, pertimbangkan pemberian LRO melalui nasogastrik 1, 2

Dehidrasi Berat

• Berikan cairan intravena isotonik (Ringer laktat atau NaCl 0,9%) segera 1, 2
• Dosis: bolus 20 mL/kg hingga nadi, perfusi, dan status mental normal 2, 3
• Transisi ke LRO setelah stabil 1, 2
• Indikasi cairan IV: dehidrasi berat, syok, perubahan status mental, atau kegagalan terapi LRO 1

Cairan Pemeliharaan

• Setelah rehidrasi, berikan cairan pemeliharaan dan ganti kehilangan cairan tinja yang sedang berlangsung dengan LRO hingga diare teratasi 2

Manajemen Nutrisi

Lanjutkan diet sesuai usia segera selama atau setelah rehidrasi—jangan tahan makanan. 1, 2

• Lanjutkan pemberian ASI sepanjang episode diare pada bayi dan anak 1, 2, 3
• Untuk bayi yang minum susu formula, lanjutkan formula kekuatan penuh tanpa pengenceran 3
• Realimentasi dini mencegah malnutrisi dan dapat mengurangi output tinja 1
• Berikan makanan yang sesuai usia termasuk pati, sereal, yogurt, buah, dan sayuran 3

Suplementasi Zinc

• Pada anak usia 6 bulan hingga 5 tahun di daerah dengan defisiensi zinc atau dengan malnutrisi, berikan suplementasi zinc oral untuk mengurangi durasi diare 1, 2, 3

Terapi Antimikroba

Terapi antimikroba empiris TIDAK direkomendasikan untuk sebagian besar pasien dengan diare cair akut tanpa riwayat perjalanan internasional baru-baru ini. 1, 2

Indikasi Antimikroba

Pertimbangkan terapi antimikroba hanya pada keadaan spesifik: 1, 2

• Pasien immunocompromised dengan penyakit berat
• Bayi muda yang tampak sakit atau <3 bulan dengan dugaan etiologi bakterial
• Diare berdarah dengan dugaan shigelosis
• Pelancong internasional baru-baru ini dengan demam ≥38,5°C atau tanda sepsis
• Tanda klinis sepsis dengan dugaan demam enterik

Kontraindikasi Antimikroba

• Hindari antimikroba pada infeksi STEC O157 dan E. coli penghasil toksin Shiga 2 lainnya—dapat meningkatkan risiko sindrom uremik hemolitik 1, 2

Antimikroba Intravena

• Berikan antibiotik IV untuk pasien dengan dugaan demam enterik dan sepsis setelah kultur darah, tinja, dan urin diambil 2
• Transisi ke antibiotik oral setelah pasien terehidrasi dengan nadi, perfusi, dan status mental normal 2

Terapi Adjuvan

Obat Antimotilitas (Loperamide)

• JANGAN PERNAH berikan obat antimotilitas pada anak <18 tahun dengan diare akut 1, 2, 3
• Loperamide dikontraindikasikan pada anak <2 tahun karena risiko depresi pernapasan dan reaksi kardiak serius 3, 4
• Pada dewasa immunocompeten dengan diare cair akut, loperamide hanya boleh diberikan SETELAH rehidrasi adekuat 1, 2
• Hindari loperamide pada pasien dengan diare berdarah, demam, atau dugaan diare inflamasi karena risiko megakolon toksik 1, 2, 4
• Hindari dosis loperamide lebih tinggi dari yang direkomendasikan karena risiko reaksi kardiak serius termasuk Torsades de Pointes 4
• Hindari loperamide pada pasien yang menggunakan obat yang memperpanjang interval QT (antiaritmia Kelas IA atau III, antipsikotik, antibiotik tertentu) 4

Antiemetik

• Ondansetron dapat diberikan pada anak >4 tahun dan remaja untuk memfasilitasi rehidrasi oral ketika muntah ada 1, 2
• Ondansetron tidak direkomendasikan untuk anak <4 tahun 3

Probiotik

• Probiotik dapat ditawarkan untuk mengurangi keparahan dan durasi gejala pada pasien immunocompeten, meskipun buktinya moderat 1, 2

Algoritma Klinis

1. Penilaian: Evaluasi status dehidrasi dan keparahan penyakit 2
2. Dehidrasi ringan-sedang: Berikan LRO hingga dehidrasi klinis terkoreksi 1, 2
3. Dehidrasi berat: Mulai cairan IV isotonik hingga stabil, kemudian transisi ke LRO 1, 2
4. Nutrisi: Lanjutkan diet yang sesuai sepanjang penyakit 1, 2
5. Antimikroba: Hindari antimikroba empiris kecuali ada fitur risiko tinggi spesifik 1, 2
6. Pemeliharaan: Ganti kehilangan yang sedang berlangsung dengan LRO hingga gejala teratasi 1, 2

Evaluasi Ulang dan Monitoring

• Evaluasi ulang status dehidrasi setelah 2-4 jam rehidrasi 3
• Jika anak tetap dehidrasi, evaluasi ulang defisit cairan dan mulai ulang protokol rehidrasi 3
• Jika tidak ada perbaikan klinis dalam 48 jam, hentikan loperamide (jika digunakan) dan hubungi penyedia layanan kesehatan 4

Peringatan Penting

• Jangan tahan makanan selama episode diare 1, 2, 3
• Jangan berikan antimotilitas pada anak atau pada kasus diare berdarah/inflamasi 1, 2, 3
• Jangan gunakan antimikroba untuk diare cair akut rutin 1, 2
• Jangan abaikan rehidrasi sambil fokus pada terapi antimikroba 2
• Jangan gunakan antimikroba pada infeksi STEC karena dapat meningkatkan risiko sindrom uremik hemolitik 1, 2
• Hindari asupan cairan bebas natrium berlebihan untuk mencegah hiponatremia 5