Kombinasi yang Direkomendasikan untuk Kanker Prostat Lanjut
Untuk pasien laki-laki usia 60 tahun dengan kanker prostat lanjut yang belum pernah mendapat terapi, kombinasi yang harus diberikan adalah: Tapros injeksi (LHRH agonis) + Bicalutamide tablet + Docetaxel. 1, 2
Rasional Kombinasi Triplet Therapy
Terapi triplet (ADT + docetaxel + antiandrogen) merupakan pilihan kategori 1 untuk kanker prostat metastatik yang sensitif hormon, terutama pada pasien dengan penyakit volume tinggi yang fit untuk kemoterapi. 2, 3 Kombinasi ini telah terbukti meningkatkan survival secara signifikan dibandingkan ADT saja atau doublet therapy.
Komponen Terapi dan Dosisnya:
1. Tapros Injeksi (LHRH Agonis)
- Berfungsi sebagai kastrasi medis untuk mencapai supresi testosteron 1, 2
- Setara efektif dengan kastrasi bedah (orkiektomi bilateral) 1
- Dosis sesuai sediaan depot yang tersedia (umumnya setiap 1-3 bulan) 2
2. Bicalutamide Tablet
- Dosis: 50 mg sekali sehari 4, 5
- Harus dimulai bersamaan atau mendahului LHRH agonis untuk mencegah flare phenomenon 1
- Dilanjutkan minimal 7 hari dalam kombinasi untuk pasien dengan metastasis 1
- Bicalutamide 50 mg dalam kombinasi dengan LHRH agonis lebih efektif daripada monoterapi antiandrogen 1
3. Docetaxel
- Dosis: 75 mg/m² setiap 3 minggu 1, 6
- Diberikan untuk 6-8 siklus 1, 7
- Pada trial CHAARTED, penambahan docetaxel menunjukkan peningkatan overall survival yang signifikan (HR 0.68-0.76) 1, 8
Algoritma Implementasi Klinis
Langkah 1: Penilaian Kelayakan Kemoterapi
- Evaluasi status performa pasien dan komorbiditas 1
- Periksa fungsi hati: hindari jika bilirubin >ULN atau AST/ALT >1.5× ULN dengan alkaline phosphatase >2.5× ULN 6
- Untuk pasien usia 60 tahun yang fit, triplet therapy sangat direkomendasikan 2, 3
Langkah 2: Urutan Pemberian
- Mulai bicalutamide 50 mg/hari terlebih dahulu (7 hari sebelum atau bersamaan dengan LHRH agonis) 1
- Berikan Tapros injeksi sesuai jadwal depot 2
- Mulai docetaxel 75 mg/m² setiap 3 minggu setelah ADT dimulai 1, 7
- Lanjutkan bicalutamide sepanjang terapi 1, 4
Langkah 3: Monitoring yang Diperlukan
Sebelum Memulai Terapi:
- Baseline PSA, testosteron, fungsi hati (transaminase), hemoglobin 2, 3
- Penilaian volume penyakit (high vs low volume) 1
Selama Terapi:
- PSA setiap 3-6 bulan 2, 3
- Fungsi hati setiap bulan selama 4 bulan pertama bicalutamide, kemudian periodik 4
- Monitoring neutropenia sebelum setiap siklus docetaxel 6
- Konfirmasi kadar testosteron kastrat (<50 ng/dL atau <1.7 nmol/L) 2
Pertimbangan Penting dan Peringatan
Keunggulan Combined Androgen Blockade (CAB)
Meskipun meta-analisis menunjukkan manfaat survival CAB hanya 3-5% dibandingkan kastrasi saja 1, dalam konteks triplet therapy, penambahan bicalutamide memberikan manfaat tambahan terutama untuk mencegah flare dan memaksimalkan blokade androgen. 1
Toxicity Management
- Neutropenia febril terjadi pada 27% pasien dengan docetaxel 7
- Diare, edema perifer, dan stomatitis lebih sering pada pasien usia ≥65 tahun 6
- Gynecomastia dan nyeri payudara adalah efek samping khas bicalutamide 4, 5
- Hepatotoksisitas: monitor ketat fungsi hati, dapat terjadi hepatic failure fatal 4
Modifikasi Dosis Docetaxel
Jika terjadi intoleransi, pertimbangkan modifikasi jadwal docetaxel (misalnya: 40 mg/m² hari 1 + 35 mg/m² hari 8) yang telah menunjukkan efektivitas dengan tolerabilitas lebih baik pada beberapa kasus. 9
Kontraindikasi Absolut
- Bicalutamide dikontraindikasikan pada wanita dan kehamilan 4
- Docetaxel harus dihindari pada gangguan fungsi hati berat 6
Durasi Terapi
- Docetaxel: 6-8 siklus (sekitar 4-6 bulan) 1, 7
- Tapros + Bicalutamide: dilanjutkan sebagai terapi maintenance jangka panjang 1, 2
- Evaluasi respons: PSA harus turun signifikan setelah 6 bulan terapi 1, 7
Catatan Khusus untuk Populasi Asia
Satu trial Jepang menunjukkan pasien Asia mungkin mendapat manfaat lebih besar dari CAB dengan bicalutamide dibandingkan populasi lain, memperkuat rasional penggunaan kombinasi ini. 1