What are the treatment options and management strategies for a patient with prostate enlargement (Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)?

Pengobatan dan Tatalaksana Pembesaran Prostat (BPH)

Evaluasi Awal yang Wajib Dilakukan

Setiap pasien dengan gejala pembesaran prostat harus menjalani evaluasi standar yang mencakup riwayat medis lengkap, pemeriksaan fisik dengan colok dubur (digital rectal examination), urinalisis, dan penilaian skor gejala menggunakan International Prostate Symptom Score (IPSS). 1, 2

• Riwayat medis: Tanyakan onset, durasi, dan tingkat keparahan gejala obstruktif (pancaran lemah, hesitansi, sensasi tidak tuntas berkemih) dan gejala iritatif (frekuensi, nokturia, urgensi). Evaluasi semua obat-obatan yang dapat memperburuk gejala seperti antikolinergik, diuretik, dan dekongestan. 1, 3, 4

• Pemeriksaan fisik: Colok dubur wajib dilakukan untuk menilai ukuran dan konsistensi prostat serta menyingkirkan keganasan. Pemeriksaan neurologis fokus pada status mental, fungsi neuromuskular ekstremitas bawah, dan tonus sfingter ani. 2, 4

• Skor gejala IPSS: Gunakan kuesioner IPSS (skala 0-35) untuk mengkuantifikasi keparahan gejala: ringan (0-7), sedang (8-19), berat (20-35). Sertakan pertanyaan kualitas hidup untuk menilai seberapa mengganggu gejala bagi pasien. 1, 2, 4

• Urinalisis: Dipstick atau mikroskopis untuk menyingkirkan hematuria dan infeksi saluran kemih. 2, 4

• PSA: Tawarkan pemeriksaan PSA pada pria dengan harapan hidup ≥10 tahun, terutama jika hasil dapat mengubah tatalaksana. 2, 4

Algoritma Tatalaksana Berdasarkan Keparahan Gejala

Gejala Ringan (IPSS 0-7)

Watchful waiting adalah pilihan utama untuk gejala ringan, dengan modifikasi gaya hidup sebagai lini pertama. 1

• Kurangi asupan cairan sebelum tidur, batasi kafein dan alkohol. 1
• Evaluasi ulang setiap tahun dengan mengulang IPSS dan pemeriksaan awal. 1
• Volume prostat dan PSA dapat memprediksi risiko progresi penyakit, retensi urin akut, dan kebutuhan operasi. 3

Gejala Sedang hingga Berat (IPSS 8-35)

Terapi medis adalah pilihan lini pertama, dengan alpha-blocker sebagai terapi inisial untuk perbaikan gejala cepat. 1

Terapi Medis Lini Pertama

Alpha-blocker (alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin):

• Memberikan perbaikan gejala yang cepat dengan menghambat kontraksi otot polos prostat yang dimediasi reseptor alpha-1 adrenergik. 1
• Semua empat agen memiliki efikasi klinis yang setara, dengan perbedaan kecil pada profil efek samping. 1
• Efek samping utama: hipotensi ortostatik, pusing, kelelahan (asthenia), dan gangguan ejakulasi. 1, 5
• Dosis optimal: doxazosin 8 mg, tamsulosin 0.4-0.8 mg, terazosin 10 mg. 1

Jika pasien juga memiliki disfungsi ereksi, pertimbangkan PDE5 inhibitor sebagai terapi inisial. 1

Terapi Kombinasi untuk Prostat Besar

Untuk prostat >30 cc atau PSA >1.5 ng/mL, tambahkan 5-alpha reductase inhibitor (5ARI) seperti finasteride 5 mg/hari bersama alpha-blocker. 1, 3, 5

• Finasteride mengurangi volume prostat, memperbaiki gejala, menurunkan risiko retensi urin akut, dan mengurangi kebutuhan operasi. 5
• Perbaikan gejala memerlukan minimal 6 bulan terapi karena mekanisme kerja yang lambat. 5, 6
• Terapi kombinasi finasteride dan doxazosin mengurangi risiko progresi simptomatik BPH (peningkatan skor AUA ≥4 poin). 5
• Efek samping: disfungsi ereksi (8.1%), penurunan libido (6.4%), penurunan volume ejakulat (3.7%), ginekomastia (0.5%). 5

Peringatan penting: Finasteride meningkatkan insiden kanker prostat Gleason score 8-10 (1.8% vs 1.0% plasebo) dalam studi PCPT, meskipun tidak disetujui untuk pencegahan kanker prostat. 5

Evaluasi Respons Terapi

Evaluasi ulang pasien 4-12 minggu setelah memulai terapi (kecuali efek samping memerlukan konsultasi lebih awal) menggunakan IPSS, dengan pertimbangan post-void residual (PVR) dan uroflowmetry. 1

• Jika tidak ada perbaikan gejala atau efek samping tidak dapat ditoleransi setelah 2-3 bulan alpha-blocker atau 6 bulan finasteride, pertimbangkan perubahan terapi medis atau rujuk untuk evaluasi bedah. 1, 6

Indikasi Rujuk ke Spesialis Urologi

Rujuk ke urolog dalam situasi berikut:

Indikasi Rujukan Segera (Urgent)

• Retensi urin akut yang memerlukan kateterisasi. 1, 5
• Hematuria persisten atau berulang. 2, 4
• Infeksi saluran kemih berulang. 1
• Insufisiensi ginjal yang dicurigai akibat obstruksi. 1
• Batu kandung kemih. 1

Indikasi Rujukan Elektif

• Gejala sedang hingga berat yang tidak membaik dengan terapi medis optimal selama 3-6 bulan. 1, 6
• Efek samping obat yang tidak dapat ditoleransi. 1
• Pasien yang memilih terapi bedah sebagai pilihan awal karena gejala sangat mengganggu. 1
• Riwayat striktur uretra, kanker kandung kemih, atau operasi saluran kemih bawah sebelumnya. 4
• Uroflowmetry menunjukkan Qmax <10 mL/detik (prediksi obstruksi urodinamik dan respons baik terhadap operasi). 2, 3, 4
• Post-void residual sangat besar (misalnya >350 mL) yang dapat menandakan progresi penyakit. 2

Pilihan Terapi Bedah

Transurethral resection of the prostate (TURP) tetap menjadi standar emas terapi bedah BPH dengan efikasi jangka panjang yang terbukti. 1

• Terapi bedah sesuai untuk gejala sedang hingga berat, retensi urin akut, atau komplikasi BPH lainnya. 1
• Alternatif TURP termasuk terapi laser (photoselective vaporization, holmium laser enucleation) yang mengurangi komplikasi tetapi belum menunjukkan hasil superior dibanding TURP. 1, 7
• Pilihan teknik bedah (terbuka vs endoskopi, elektrokauter vs laser) berdasarkan ukuran prostat, komorbiditas pasien, dan pengalaman ahli bedah. 1

Terapi Minimal Invasif

Transurethral microwave thermotherapy (TUMT) dan transurethral needle ablation (TUNA):

• Lebih efektif dari terapi medis tetapi kurang efektif dari TURP. 1
• TUNA memerlukan analgesia/sedasi/anestesi lebih tinggi dibanding TUMT. 1
• Efek samping: gejala iritatif berkepanjangan dan retensi urin sementara. 1

Stent prostat:

• Hanya untuk pasien risiko tinggi, terutama dengan retensi urin yang tidak dapat menjalani terapi lain. 1
• Komplikasi signifikan: enkrustasi, infeksi, nyeri kronik. 1

Peringatan dan Jebakan Klinis

• Jangan menunda terapi pada pasien dengan gejala sangat mengganggu hanya karena skor IPSS tidak mencapai kategori "berat" - tingkat gangguan subjektif lebih penting daripada skor absolut. 2
• PVR besar bukan kontraindikasi untuk watchful waiting atau terapi medis - banyak pasien mempertahankan PVR besar tanpa infeksi, insufisiensi ginjal, atau gejala mengganggu. 2
• Respons terhadap alpha-blocker tidak bergantung pada laju aliran awal, jadi uroflowmetry tidak diperlukan sebelum memulai alpha-blocker. 2
• Hindari penggunaan prazosin atau phenoxybenzamine karena data tidak cukup mendukung penggunaannya untuk BPH. 1
• PSA dapat meningkat pada BPH (sekitar 25% pria dengan BPH memiliki PSA >4 ng/mL), jadi interpretasi harus hati-hati. 2