What type of MRI should be requested for a patient with chronic, bilateral, painful hematomas at the level of the greater trochanter and a history of bleeding disorders or coagulopathy?

Resonancia Magnética para Hematomas a Nivel del Trocánter Mayor

Para hematomas crónicos bilaterales dolorosos a nivel del trocánter mayor en pacientes con trastornos hemorrágicos o coagulopatía, se debe solicitar una resonancia magnética (RM) de pelvis y cadera afectada sin contraste intravenoso.

Protocolo de Solicitud Específico

Solicite: "RM de pelvis y cadera [bilateral/derecha/izquierda] sin contraste" 1

Secuencias Recomendadas

• Secuencia coronal STIR (Short Tau Inversion Recovery): Esta secuencia tiene sensibilidad del 99-100% para detectar patología de tejidos blandos y hematomas en la región trocantérica 1
• Secuencia coronal T1: Aumenta la confianza diagnóstica y especificidad cuando se combina con STIR 1
• Secuencias axiales y sagitales T2 con supresión grasa: Permiten evaluación completa de todas las estructuras peritrocantéricas 1, 2

Justificación Basada en Evidencia

Por Qué RM Sin Contraste

• El Colegio Americano de Radiología establece explícitamente que la RM sin contraste es "usualmente apropiada cuando se evalúa sospecha clínica de lesión de tendón, músculo o ligamento como fuente de dolor de cadera" 1, 2
• La RM sin contraste es apropiada y efectiva para confirmar o excluir sangrado retroperitoneal y hematomas pélvicos 3
• No existe evidencia que respalde el uso de RM con contraste para evaluación de hematomas o lesiones tendinosas en esta región 1

Ventajas de la RM en Este Contexto

• Sensibilidad superior: La RM detecta 100% de lesiones tendinosas proximales y hematomas, mientras que el ultrasonido detecta solo 58.3% 1
• Evaluación integral: Permite valorar simultáneamente tendones del glúteo medio/menor, bursa trocantérica, banda iliotibial, y caracterizar hematomas por su patrón de atenuación 1, 2, 3
• Clasificación precisa: Determina localización, extensión, grado (parcial vs completo) y cronicidad de lesiones asociadas 1, 2
• Detección de patología oculta: Identifica fracturas intertrocantéricas ocultas que pueden simular hematomas aislados del trocánter mayor 1, 4

Características de Hematomas en RM

Patrones de Señal Según Cronicidad

• Atenuación mixta en T2: Indica sangrado agudo-subagudo con hemorragia activa o recurrente 3
• Baja atenuación en T2: Sugiere productos sanguíneos subagudos-crónicos 3
• Hiperintensidad T2 peritrocantérica: Presente en 88% de pacientes asintomáticos, por lo que debe correlacionarse clínicamente 5

Consideraciones Clínicas Importantes

Correlación Clínico-Radiológica Esencial

• Advertencia crítica: Las anomalías peritrocantéricas en RM están presentes en 88% de pacientes sin síntomas trocantéricos 5
• El diagnóstico nunca debe basarse solo en imágenes, sino combinarse con síntomas clínicos y exploración física 6, 5
• La ausencia de anomalías T2 peritrocantéricas hace improbable el síndrome de dolor trocantérico, pero su presencia es mal predictor 5

Patología Coexistente Frecuente

• Tendinopatía del glúteo medio/menor: Presente en 88% de pacientes con dolor trocantérico vs 50% sin síntomas (p=0.004) 5
• Bursitis trocantérica: Confirmada quirúrgicamente en todos los casos sintomáticos; su ausencia tiene valor predictivo negativo del 97% (p=0.0003) 7, 8
• Fracturas ocultas: La TC 3D tiene muy baja precisión diagnóstica; la RM es necesaria para confirmar fracturas intertrocantéricas ocultas 4

Alternativas y Sus Limitaciones

Radiografías Simples (Primer Paso Obligatorio)

• Siempre obtenga primero radiografías AP de pelvis y lateral en rana para excluir patología ósea, artritis o anormalidades estructurales 1, 2, 6

Ultrasonido

• Limitaciones significativas: Sensibilidad de solo 79% para desgarros del glúteo medio/menor en dolor trocantérico crónico 1
• Dificultad para visualizar estructuras retroperitoneales y ventanas acústicas limitadas 3
• Puede ser útil para guiar inyecciones terapéuticas, pero no como estudio diagnóstico definitivo 2

TC o Angiografía por TC

• No recomendada inicialmente para hematomas de tejidos blandos sin sospecha de sangrado activo 3
• Reservada para pacientes hemodinámicamente inestables con alta sospecha de sangrado activo que requieren planificación de intervención 3
• La TC con contraste está contraindicada si hay función renal comprometida, común en pacientes con coagulopatías 3

Errores Comunes a Evitar

• No solicitar RM con contraste innecesariamente: No aporta información adicional para hematomas o tendinopatías 1
• No omitir radiografías iniciales: Pueden revelar fracturas, tumores óseos o artritis que cambiarían el manejo 1, 2, 6
• No interpretar hallazgos de RM aisladamente: Alta prevalencia de hallazgos incidentales asintomáticos requiere correlación clínica estricta 5, 8
• No asumir hematoma aislado del trocánter mayor: Puede representar fractura intertrocantérica oculta que requiere manejo quirúrgico 1, 4