Hemofilias Sospechadas en Hematomas Bilaterales Crónicos
En un paciente con hematomas bilaterales crónicos y sangrado fácil, se debe sospechar principalmente hemofilia A (deficiencia de factor VIII) o hemofilia B (deficiencia de factor IX), siendo la hemofilia A cinco veces más común, representando el 80-85% de todos los casos. 1, 2
Tipos de Hemofilia a Considerar
Hemofilia A (Deficiencia de Factor VIII)
- Prevalencia: 24.6 casos por 100,000 hombres al nacer 1, 2
- Representa 80-85% de todos los casos de hemofilia 1, 2
- Causada por variantes patogénicas en el gen F8 1, 2
Hemofilia B (Deficiencia de Factor IX)
- Prevalencia: 5.0 casos por 100,000 hombres al nacer 1, 2
- Representa 15-20% de los casos 2
- Causada por variantes patogénicas en el gen F9 1, 2
Hemofilia Adquirida A
- Considerar especialmente en adultos mayores sin historia previa de hemofilia 1, 3
- Incidencia aproximada de 1 por millón/año 3
- Mortalidad superior al 20% 1, 3
Clasificación por Severidad y Manifestaciones Clínicas
Hemofilia Severa (Factor <1 IU/dL)
- Sangrado espontáneo en articulaciones y músculos 1, 2
- Hematomas sin trauma aparente 4
- Mayor riesgo de desarrollo de inhibidores: 20-35% en hemofilia A severa vs 4-9% en hemofilia B severa 1, 2
Hemofilia Moderada (Factor 1-5 IU/dL)
- Fenotipo hemorrágico intermedio, pero puede simular hemofilia severa 1, 2
- Sangrado típicamente con trauma menor 2
Hemofilia Leve (Factor >5-40 IU/dL)
- Sangrado solo con procedimientos quirúrgicos o trauma significativo 1, 2
- Diagnóstico frecuentemente tardío 2
Algoritmo de Diferenciación por Signos y Síntomas
Signos que Distinguen Hemofilia Congénita vs Adquirida
Hemofilia Congénita (A o B):
- Historia de sangrado desde la infancia 4, 5
- Historia familiar positiva de trastornos hemorrágicos (98% de clínicos evalúan esto) 1
- Patrón de herencia ligado al cromosoma X 4, 5
- Hemartrosis (sangrado articular) es característico 4, 3
- Sangrados musculares recurrentes 1, 4
Hemofilia Adquirida A:
- Inicio súbito de sangrado en edad adulta sin historia previa 1, 3, 6
- Hematomas extensos en piel, músculos y tejidos blandos 3
- La hemartrosis es RARA (a diferencia de la congénita) 3
- Asociaciones: embarazo, enfermedades autoinmunes, malignidad, infecciones, medicamentos (inhibidores de checkpoint inmune, inhibidores DPP-4) 3, 6
- 50% de casos permanecen idiopáticos 3
Características Específicas para Diferenciar Hemofilia A de B
Clínicamente son indistinguibles - la diferenciación requiere pruebas de laboratorio específicas de factores 4, 5
Ambas presentan:
- Sangrado excesivo post-trauma o cirugía 4, 5
- Hematomas espontáneos en casos severos 4
- Sangrado prolongado 4
Evaluación Clínica Estructurada
Historia Clínica Dirigida
Patrón de Sangrado:
- Edad de inicio del sangrado (infancia vs adulto) 4, 3
- Sangrado espontáneo vs provocado por trauma 1, 2
- Localización: articulaciones (sugiere congénita), tejidos blandos/piel (puede ser adquirida) 4, 3
Historia Familiar:
- Patrón de herencia ligado al X (afecta varones, transmitido por mujeres portadoras) 4, 5
- Mujeres portadoras pueden tener niveles bajos de factor VIII o IX y sangrado leve 5
Medicamentos:
- AINEs pueden causar sangrado potencialmente mortal en hemofílicos 5
- Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios 1
- Inhibidores de checkpoint inmune, inhibidores DPP-4 (asociados con hemofilia adquirida) 6
Condiciones Asociadas:
- Enfermedades autoinmunes, malignidad, embarazo reciente, infecciones 3, 6
- Hipotiroidismo (causa corregible de tendencia hemorrágica) 1
Examen Físico Específico
Evaluar:
- Hematomas bilaterales: extensión, localización, edad de las lesiones 3
- Hemartrosis: hinchazón articular, limitación del movimiento (más común en congénita) 4, 3
- Sangrado de mucosas: oral, nasal 1
- Hiperlaxitud articular (Escala de Beighton) - asociada con síntomas de sangrado 1
Herramientas de Evaluación
Puntaje de Sangrado ISTH-BAT:
- Utilizado por 80% de expertos para evaluación estandarizada 1
- Rangos normales: <3 en niños, <4 en hombres adultos, <6 en mujeres adultas (con rangos dependientes de edad) 1
- Limitación importante: no predice necesidad de pruebas hemostáticas adicionales 1
Pruebas de Laboratorio para Confirmación
Pruebas Iniciales
TPTa (Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada):
Prueba de Mezcla:
- Corrección inmediata del TPTa con plasma normal: sugiere deficiencia de factor (hemofilia congénita) 7, 3
- No corrección o corrección parcial después de 1-2 horas de incubación: sugiere inhibidor (hemofilia adquirida) 7, 3
Pruebas Confirmatorias
Ensayos de Factores Específicos:
- Niveles de Factor VIII (hemofilia A) 7, 3
- Niveles de Factor IX (hemofilia B) 7, 3
- Realizar en paralelo con pruebas de mezcla 7
Ensayo de Bethesda:
- Cuantifica títulos de inhibidores en hemofilia adquirida 7, 3
- Advertencia: puede no estimar con precisión la potencia de autoanticuerpos debido a cinética compleja tipo 2 7
Pruebas Adicionales
Grupo sanguíneo ABO:
- Puede influir en niveles de FvW, pero rangos de referencia específicos por grupo no son recomendados 1
Hemograma completo y ferritina:
- Deficiencia de hierro persistente o recurrente sugiere fenotipo hemorrágico 1
Anticoagulante lúpico:
- Puede causar TPTa prolongado que no corrige con plasma normal 7
- Puede causar disminución artefactual de niveles de factores 7
- Realizar pruebas específicas para anticoagulante lúpico en casos complejos 7
Trampas Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en el título de inhibidor para guiar decisiones de tratamiento - hay pobre correlación entre título de inhibidor y fenotipo hemorrágico 7
- La corrección inmediata del TPTa con plasma normal no excluye hemofilia adquirida A - se requiere investigación adicional si la presentación clínica es sugestiva 7
- La ausencia de hemartrosis NO descarta hemofilia - es rara en hemofilia adquirida pero característica de la congénita 3
- Mujeres portadoras pueden tener hemofilia leve - no asumir que solo afecta a hombres 5
- Medicamentos (AINEs) pueden desenmascarar o exacerbar sangrado - siempre investigar uso de medicamentos 5