What is the best approach to manage a 28-year-old woman with Multiple Sclerosis (MS) who presents with subclinical hyperthyroidism?

Anamnese, Lichamelijk Onderzoek en Beleid bij 28-jarige Vrouw met MS en Subklinische Hyperthyreoïdie

Anamnestisch Uitvragen

Schildklier-gerelateerde Symptomen

• Vraag naar palpitaties, tremor, warmte-intolerantie, gewichtsverlies, verhoogde transpiratie, nervositeit of slapeloosheid - deze kunnen wijzen op progressie naar manifeste hyperthyreoïdie 1, 2
• Informeer naar vermoeidheid en cognitieve klachten, hoewel deze moeilijk te onderscheiden zijn van MS-symptomen 3

Cardiovasculaire Risicofactoren

• Bij TSH <0.1 mIU/L bestaat een 3-voudige verhoging van het risico op atriumfibrilleren over 10 jaar, vooral bij patiënten >60 jaar 2, 3
• Vraag specifiek naar hartkloppingen, onregelmatige hartslag, of eerder gediagnosticeerde hartritmestoornissen 1, 2

MS-specifieke Medicatie

• Inventariseer huidige en eerdere MS-behandelingen, met name interferon-bèta, alemtuzumab of ocrelizumab 4, 5, 6
• Ocrelizumab kan in zeldzame gevallen ziekte van Graves veroorzaken, hoewel dit minder frequent is dan bij alemtuzumab 4
• Interferon-bèta therapie wordt geassocieerd met schildklieraandoeningen bij 20-25% van de patiënten 6

Schildklier Voorgeschiedenis

• Vraag naar eerdere schildklieraandoeningen, auto-immuunziekten in de familie, of eerdere afwijkende schildklierfunctietesten 1, 7
• Informeer naar recente jodiumexpositie (CT-contrast, amiodaron) die transiënte hyperthyreoïdie kan veroorzaken 7

Botgezondheid (vooral relevant bij vrouwen)

• Vraag naar menstruele cyclus, menopauze status, en eerdere fracturen 2, 3
• Subklinische hyperthyreoïdie veroorzaakt versneld botverlies bij postmenopauzale vrouwen 2, 3

Lichamelijk Onderzoek

Schildklieronderzoek

• Palpeer de schildklier op grootte, noduli, of diffuse vergroting 7
• Let op: bij ziekte van Graves met subklinische hyperthyreoïdie kan de schildklier normaal groot zijn 7
• Inspecteer op tekenen van ophthalmopathie (exophthalmus, lidretractie) die wijzen op ziekte van Graves 4

Cardiovasculair Onderzoek

• Meet hartfrequentie en bloeddruk - tachycardie kan aanwezig zijn 3
• Ausculteer het hart op onregelmatige hartslag (atriumfibrilleren) 1, 2
• Maak een ECG om atriumfibrilleren uit te sluiten, vooral bij patiënten >60 jaar of met cardiale risicofactoren 2

Neurologisch Onderzoek

• Beoordeel tremor (fijne tremor van uitgestrekte handen) 1
• Controleer diepe peesreflexen - deze kunnen verhoogd zijn bij hyperthyreoïdie 3

Algemeen Onderzoek

• Inspecteer huid op warmte en vochtigheid 3
• Beoordeel gewicht en BMI - onverklaard gewichtsverlies kan wijzen op progressie 3

Meest Waarschijnlijk Beleid

Diagnostische Strategie

Bevestig de Diagnose

• Herhaal TSH, vrij T4 en vrij T3 binnen 4 weken om persisterende subklinische hyperthyreoïdie te bevestigen 2
• Bij patiënten met cardiale aandoeningen of atriumfibrilleren: herhaal binnen 2 weken 2
• 50% van patiënten met TSH 0.1-0.45 mIU/L normaliseert spontaan 2

Bepaal de Etiologie

• Meet TSH-receptor antilichamen (TRAb) om ziekte van Graves te diagnosticeren 4, 7
• Let op: TRAb kan negatief zijn bij subklinische hyperthyreoïdie door ziekte van Graves 7
• Overweeg radioactieve jodiumuptake en scan om te differentiëren tussen destructieve thyroïditis (lage uptake) en ziekte van Graves/nodulaire struma (hoge uptake) 2, 7
• Meet anti-TPO antilichamen - deze zijn vaak verhoogd bij MS-patiënten met auto-immuun schildklierziekte 5, 6

Behandelstrategie op Basis van TSH-waarde

TSH 0.1-0.45 mIU/L (Milde Subklinische Hyperthyreoïdie)

• Routinematige behandeling met thyreostatica wordt NIET aanbevolen, aangezien er geen duidelijk verband is aangetoond tussen deze milde vorm en nadelige klinische uitkomsten 1, 2
• Monitor schildklierfunctie elke 3-12 maanden tot TSH normaliseert of de toestand stabiliseert 1, 2
• Overweeg behandeling bij:
  • Leeftijd >60 jaar vanwege mogelijk verhoogde cardiovasculaire mortaliteit 1, 2
  • Aanwezigheid van symptomen van hyperthyreoïdie 2
  • Cardiale risicofactoren of atriumfibrilleren 2
  • Osteoporose of verhoogd fractuurrisico 2

TSH <0.1 mIU/L (Ernstige Subklinische Hyperthyreoïdie)

• Behandeling moet sterk overwogen worden, vooral bij patiënten >60 jaar of met cardiovasculaire risicofactoren of osteoporose 2, 3
• Het risico op atriumfibrilleren is 3-voudig verhoogd over 10 jaar 2, 3
• Cardiovasculaire mortaliteit is tot 3-voudig verhoogd bij patiënten >60 jaar 2

Specifieke Overwegingen voor MS-patiënten

MS-medicatie Gerelateerde Hyperthyreoïdie

• Bij ocrelizumab-geïnduceerde ziekte van Graves kan spontane resolutie optreden binnen 6-12 maanden 4
• Overweeg actieve surveillance zonder thyreostatica bij asymptomatische patiënten met recente start van ocrelizumab, gezien de mogelijkheid van spontane resolutie 4
• Bij interferon-bèta geïnduceerde hyperthyreoïdie: overweeg staken van interferon-bèta bij auto-immuun hyperthyreoïdie 6

Destructieve Thyroïditis (Silent of Postpartum Thyroïditis)

• Dit lost spontaan op en vereist alleen symptomatische behandeling met bètablokkers, geen definitieve behandeling 2, 7
• Typisch verloop: hyperthyreoïde fase → euthyreoïde fase → hypothyreoïde fase → herstel 4, 7

Symptomatische Behandeling

Bètablokkers voor Symptoomcontrole

• Start propranolol of metoprolol bij symptomatische patiënten met palpitaties, tremor of angst 2
• Bètablokkers verminderen atriale premature slagen en verbeteren diastolische vulling 2
• Bètablokkers zijn alleen voor symptoomcontrole, niet voor definitieve behandeling van endogene subklinische hyperthyreoïdie 2

Monitoring en Follow-up

Regelmatige Controles

• Herhaal schildklierfunctietesten elke 3-6 maanden bij milde subklinische hyperthyreoïdie (TSH 0.1-0.45 mIU/L) 1, 2
• Bij TSH <0.1 mIU/L: herhaal binnen 4 weken 2
• Monitor voor progressie naar manifeste hyperthyreoïdie of ontwikkeling van hypothyreoïdie 1, 4

Cardiovasculaire Monitoring

• Maak jaarlijks een ECG bij patiënten >60 jaar of met cardiale risicofactoren 2
• Bij nieuwe symptomen van atriumfibrilleren: onmiddellijke evaluatie en overweeg behandeling 1, 2

Botdichtheid Monitoring

• Overweeg DEXA-scan bij postmenopauzale vrouwen met persisterende TSH <0.1 mIU/L 2, 3
• Adviseer adequate calcium (1200 mg/dag) en vitamine D (1000 IE/dag) inname 2

Belangrijke Valkuilen

• Behandel niet op basis van één enkele TSH-meting - bevestig altijd met herhaalde testing 1, 2
• Negeer cardiale symptomen niet - zelfs milde palpitaties rechtvaardigen onmiddellijke evaluatie 1, 2
• Stel behandeling niet uit als TSH daalt tot <0.1 mIU/L - dit vertegenwoordigt aanzienlijk hoger risico 1, 2
• Gebruik geen thyreostatica empirisch zonder etiologie vast te stellen - destructieve thyroïditis reageert niet en kan patiënten onnodig blootstellen aan medicijnrisico's zoals agranulocytose 1