What type of block is recommended for analgesia in a patient undergoing gastrectomy?

Blocul Recomandat pentru Analgezie în Gastrectomie

Pentru gastrectomie, anestezia epidurală toracică (TEA) reprezintă standardul de aur pentru analgezie postoperatorie, combinată obligatoriu cu acetaminofen IV și AINS în regim multimodal. 1, 2

Strategia Primară: Anestezie Epidurală Toracică

TEA plasată la nivel mid-toracic este tehnica de elecție pentru gastrectomie deschisă, oferind analgezie superioară în primele 72 de ore, revenire mai rapidă a funcției intestinale, incidență mai scăzută a ileusului paralitic și reducerea necesarului de opioide. 2

Specificații Tehnice pentru TEA:

• Plasament mid-toracic (nu low-toracic) pentru beneficii gastrointestinale optime 2
• Perfuzie recomandată: ropivacaină 0,125% cu fentanil 1 μg/mL SAU bupivacaină 0,125% cu fentanil 1 μg/mL 2
• Durata: minimum 24 ore postoperator, ideal 72 ore 1, 2

Adjuvanți Obligatorii cu TEA:

• Acetaminofen IV: 1 gram la fiecare 6 ore, începând de la 6 ore postoperator, continuat 72 ore 1, 2
• Ibuprofen IV: 800 mg la fiecare 6 ore (dacă nu există contraindicații) 1, 2
• Opioide: strict pentru durere breakthrough, nu ca analgezie primară 2

Alternative Regionale pentru Gastrectomie Laparoscopică

Pentru gastrectomia laparoscopică, evidența sugerează că PCIA (patient-controlled intravenous analgesia) poate fi la fel de eficientă ca TEA, cu profil de siguranță superior (mai puțină hipotensiune postoperatorie). 3

Blocuri Alternative Eficiente:

• Bloc TAP (Transversus Abdominis Plane): reduce semnificativ scorul VAS la 12 ore postoperator, cu efect opioid-sparing 4, 5, 6
• Bloc rectus sheath: alternativă viabilă la TAP, cu eficacitate echivalentă 4, 5
• Infiltrație locală a plăgii: componentă esențială a analgeziei multimodale, reduce semnificativ scorurile de durere și consumul de analgezice 4, 5

Algoritm de Decizie pentru Tipul de Gastrectomie

Pentru Gastrectomie Deschisă (Laparotomie):

1. Prima linie: TEA mid-toracică + acetaminofen IV + AINS 2
2. Dacă TEA contraindicată: Bloc TAP bilateral + bloc paravertebral bilateral 1
3. Opioide: doar pentru durere breakthrough prin PCA 2

Pentru Gastrectomie Laparoscopică:

1. Prima linie: PCIA + bloc TAP bilateral + acetaminofen + AINS 3, 6
2. Alternativă: TEA (dar nu este indispensabilă) 3, 7
3. Infiltrație port-site: obligatorie ca parte a regimului multimodal 6

Capcane Critice de Evitat

• Nu plasa epidurale low-toracice - acestea nu oferă beneficii gastrointestinale 2
• Nu folosi opioide ca analgezie primară - exacerbează ileusul și întârzie recuperarea funcției intestinale 2
• Nu folosi TEA singură fără adjuvanți sistemici (acetaminofen, AINS) 2
• Nu uita managementul cateterului urinar când folosești epidurală 2
• Evită administrarea intramusculară de analgezice 4

Considerații Speciale

Pentru pacienți obezi supuși gastrectomiei sleeve laparoscopice, anestezia epidurală toracică controlată de pacient oferă control superior al durerii comparativ cu analgesia intravenoasă, dar blocul TAP bilateral ghidat ecografic reprezintă o alternativă simplă și eficientă. 1, 6

Monitorizare: Evaluează durerea folosind scale validate (NRS, VAS) la fiecare 4 ore inițial, apoi la 6-8 ore, atât în repaus cât și la mișcare. 2