When do we initiate dual antiplatelet therapy (DAPT) with aspirin and a P2Y12 inhibitor, such as clopidogrel, in patients undergoing revascularization of the lower limbs?

Когда назначать двойную антитромбоцитарную терапию при реваскуляризации нижних конечностей

После эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации нижних конечностей рекомендуется назначать комбинацию низкодозового ривароксабана 2,5 мг дважды в день плюс аспирин 81-100 мг в день (класс рекомендаций I) для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий и серьезных событий со стороны конечностей. 1

Первая линия терапии после реваскуляризации

Ривароксабан 2,5 мг дважды в день + аспирин является предпочтительной стратегией:

• Это единственная антитромботическая комбинация, доказавшая снижение общей смертности и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с заболеванием периферических артерий 2, 3
• Рекомендация класса I (наивысший уровень) от ACC/AHA 2024 года для применения сразу после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации 1, 2
• Исследование VOYAGER PAD показало снижение комбинированной конечной точки (серьезные сердечно-сосудистые события + серьезные события со стороны конечностей), в основном за счет снижения частоты острой ишемии конечностей 1
• Терапию следует начинать в течение 10 дней после процедуры реваскуляризации 1

Альтернатива: двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ)

Если ривароксабан противопоказан или недоступен:

После эндоваскулярной реваскуляризации:

• Аспирин + ингибитор P2Y12 (клопидогрел 75 мг) разумно назначать на срок от 1 до 6 месяцев (класс рекомендаций IIa) 1
• Исследования показали снижение частоты повторных реваскуляризаций при использовании ДАТТ после эндоваскулярных вмешательств 1
• Большинство исследований с применением стентов с лекарственным покрытием и баллонов с лекарственным покрытием требовали ДАТТ в течение 2-6 месяцев 1

После хирургической реваскуляризации с протезным шунтом:

• ДАТТ (аспирин + клопидогрел) может быть разумной на срок не менее 1 месяца (класс рекомендаций IIb) 1
• Рандомизированное исследование показало снижение событий со стороны конечностей только в подгруппе пациентов с протезными шунтами ниже колена 1

Важные противопоказания и предостережения

Не назначать ривароксабан + аспирин при:

• Высоком риске кровотечений: предшествующий инсульт или внутричерепное кровоизлияние, внутричерепная опухоль или сосудистая аномалия, желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 6 месяцев 1
• Необходимости полнодозовой антикоагуляции по другим показаниям 1
• Планируемом применении ингибитора P2Y12 1

Критические ошибки, которых следует избегать:

• Длительная ДАТТ (аспирин + клопидогрел) не рекомендуется при хроническом заболевании периферических артерий без недавней реваскуляризации (в течение 6 месяцев) из-за повышенного риска кровотечений 4, 2
• Полнодозовая антикоагуляция (варфарин или терапевтические дозы ПОАК) не должна использоваться исключительно для заболевания периферических артерий, так как увеличивает риск кровотечений без снижения сердечно-сосудистых событий 5, 2
• "Тройная терапия" (полнодозовая антикоагуляция + ДАТТ) связана с повышенным риском кровотечений 1

Особые ситуации

При необходимости полнодозовой антикоагуляции по другому показанию (например, фибрилляция предсердий):

• Добавление монотерапии антиагрегантом разумно, если риск кровотечения не высокий (класс рекомендаций IIa) 1, 2
• Избегать тройной терапии из-за значительного повышения риска кровотечений 1

При критической ишемии конечности (CLTI):

• Наблюдательные исследования предполагают потенциальную пользу ДАТТ по сравнению с монотерапией антиагрегантом, особенно в подгруппе пациентов с CLTI 1
• Ривароксабан + аспирин остается предпочтительной стратегией 1

Мониторинг

• Оценивать пациентов на предмет кровотечений, особенно в первые 3 месяца комбинированной терапии 4, 2
• Проверять рецидив симптомов хромоты при последующих визитах (не реже одного раза в год) 4
• Переоценивать ишемический риск и риск кровотечений при каждом последующем визите 2