What antipsychotic medication is most suitable for a patient with schizophrenia or bipolar disorder, considering factors such as receptor profile, side effect profile, and individual patient characteristics like age and medical history?

Antipsychotika: Rezeptorprofile, Nebenwirkungen und klinische Auswahl

Erstlinientherapie: Atypische Antipsychotika bevorzugen

Atypische Antipsychotika (außer Clozapin) sollten als Erstlinientherapie bei Schizophrenie und bipolarer Störung eingesetzt werden, da sie ein günstigeres extrapyramidales Nebenwirkungsprofil aufweisen, obwohl metabolische Nebenwirkungen sorgfältig überwacht werden müssen. 1

Spezifische Antipsychotika: Rezeptorprofile und Nebenwirkungen

Risperidon

• Rezeptorprofil: Starker D2-Antagonist mit hoher 5-HT2A-Affinität 2
• Dosierung: 1,25-3,5 mg/Tag bei älteren Patienten; 2-6 mg/Tag bei Erwachsenen 3, 2
• Vorteile: Erstlinienempfehlung für Spätschizophrenie; gut dokumentierte Wirksamkeit 3
• Nachteile: Erhöhtes EPS-Risiko bei höheren Dosen; signifikante Prolaktinerhöhung mit sexuellen Funktionsstörungen, Galaktorrhoe, Menstruationsstörungen 4, 2
• Maximale Wirksamkeit: Etwa 5 mg/Tag Risperidon-Äquivalent 2

Olanzapin

• Rezeptorprofil: Multi-Rezeptor-Antagonist (D2, 5-HT2A, H1, M1) 2
• Dosierung: 5-7,5 mg/Tag bei älteren Patienten mit Demenz; 7,5-15 mg/Tag bei Erwachsenen; 5-15 mg/Tag bei Manie 5, 3
• Vorteile: Wirksam bei behandlungsresistenter Schizophrenie im Kindesalter; zugelassen für Schizophrenie und bipolare Störung 1, 5
• Nachteile: Erhebliche Gewichtszunahme (35% der Patienten ≥7% Körpergewicht); Dyslipidämie; Diabetes-Risiko 6, 3
• Kritische Maßnahme: Metformin gleichzeitig mit Olanzapin beginnen (500 mg täglich, auf 1 g zweimal täglich steigern) zur Abschwächung der Gewichtszunahme 7

Quetiapin

• Rezeptorprofil: Schwächerer D2-Antagonist; starke H1- und α1-Blockade 2
• Dosierung: 50-150 mg/Tag bei älteren Patienten mit Demenz; 100-300 mg/Tag bei Erwachsenen 3
• Vorteile: Erstlinienempfehlung bei Parkinson-Krankheit; geringeres EPS-Risiko 3
• Nachteile: Sedierung; orthostatische Hypotonie; metabolische Nebenwirkungen 3, 8
• Häufigste Verschreibung: 28% in einer britischen Gemeindestichprobe, am häufigsten verschriebenes Antipsychotikum 8

Aripiprazol

• Rezeptorprofil: D2-Partialagonist (einzigartiger Mechanismus) 9, 2
• Dosierung: 15-30 mg/Tag bei Erwachsenen 3, 2
• Vorteile: Geringeres Risiko für Gewichtszunahme und metabolische Störungen; keine Prolaktinerhöhung 2
• Nachteile: Akathisie; mögliche vorübergehende Verschlechterung negativer Symptome beim Wechsel von anderen Antipsychotika 9, 4
• Wechselprotokoll: Langsame Kreuztitrierung über 1-4 Wochen erforderlich aufgrund des partiellen Agonismus 9

Clozapin

• Rezeptorprofil: Multi-Rezeptor-Antagonist mit schwächerer D2-Bindung; starke D4-, 5-HT2A-, M1-Affinität 2
• Dosierung: 100-900 mg/Tag (mittlere Modaldosis: 512 mg/Tag) 1, 6
• Vorteile: Einziges Antipsychotikum mit nachgewiesener Überlegenheit bei behandlungsresistenter Schizophrenie; reduziert Suizidrisiko 1, 10
• Nachteile: Agranulozytosenrisiko (5 von 21 Jugendlichen entwickelten Neutropenie); Krampfanfälle (2 von 21); schwere Gewichtszunahme; Diabetes; Dyslipidämie; Myokarditis 1, 6
• Indikation: Nur nach Versagen von mindestens zwei therapeutischen Versuchen mit anderen Antipsychotika (mindestens eines atypisch) und/oder schweren Nebenwirkungen (einschließlich Spätdyskinesie) 1
• Monitoring: Wöchentliche Blutbildkontrollen wegen Neutropeniegefahr 6

Konventionelle/typische Antipsychotika (Haloperidol, Chlorpromazin)

• Rezeptorprofil: Starke D2-Antagonisten 2
• Nachteile: Hohes EPS-Risiko; Spätdyskinesie; neuromaligne Syndrom; bei älteren Patienten mit Diabetes, Dyslipidämie oder Adipositas vermeiden 3, 2
• Vergleichende Wirksamkeit: Clozapin überlegen gegenüber Haloperidol (16 ± 8 mg/Tag) bei Kindern mit Schizophrenie 1

Behandlungsalgorithmus nach klinischer Situation

Erstmanifestation Schizophrenie (Erwachsene)

1. Risperidon 1,25-3,5 mg/Tag ODER Quetiapin 100-300 mg/Tag ODER Olanzapin 7,5-15 mg/Tag 3, 2
2. Mindestens 4-6 Wochen bei therapeutischen Dosen mit bestätigter Adhärenz abwarten 1, 7, 9
3. Bei unzureichendem Ansprechen: Wechsel zu Antipsychotikum mit anderem Rezeptorprofil 4
4. Nach zwei gescheiterten Versuchen: Clozapin 1

Agitierte Demenz mit Wahn (ältere Patienten)

1. Risperidon 0,5-2,0 mg/Tag (Erstlinie) 3
2. Quetiapin 50-150 mg/Tag (hohe Zweitlinie) 3
3. Olanzapin 5-7,5 mg/Tag (hohe Zweitlinie) 3
4. Erwägen: Stimmungsstabilisator hinzufügen 3

Bipolare Störung mit Psychose (Manie)

1. Stimmungsstabilisator PLUS Antipsychotikum (98% Erstlinie) 3
2. Risperidon 1,25-3,0 mg/Tag ODER Olanzapin 5-15 mg/Tag (Erstlinie in Kombination) 3
3. Quetiapin 50-250 mg/Tag (hohe Zweitlinie) 3
4. Antidepressivum absetzen, falls vorhanden 3

Parkinson-Krankheit mit Psychose

1. Quetiapin (Erstlinie) 3
2. Clozapin, Ziprasidon, konventionelle Antipsychotika vermeiden 3

Behandlungsresistente Schizophrenie

1. Clozapin (einzige evidenzbasierte Option) 1, 10
2. Definition: Versagen nach mindestens zwei therapeutischen Versuchen (mindestens eines atypisch) über jeweils 4-6 Wochen 1

Kritische Überwachungsparameter

Metabolisches Monitoring (alle atypischen Antipsychotika)

• Baseline: Gewicht, BMI, Taillenumfang, Blutdruck, Nüchternglukose, Lipidprofil 7, 6
• Woche 4: Nüchternglukose 7, 6
• Monat 3: Nüchternglukose, Lipidprofil 7, 6
• Jährlich: Nüchternglukose, Lipidprofil 7, 6
• Jeder Besuch: Gewicht, BMI, Taillenumfang, Blutdruck 7

Spezifisches Monitoring

• Clozapin: Wöchentliche Blutbildkontrollen (Neutropenie); EKG (Myokarditis) 6
• Risperidon: Prolaktinspiegel bei sexuellen Funktionsstörungen 4
• Alle Antipsychotika: Abnorme Bewegungen vor Behandlungsbeginn dokumentieren 1, 7

Behandlungsdauer nach Ansprechen

• Delirium: 1 Woche 3
• Agitierte Demenz: Innerhalb 3-6 Monaten auf niedrigste wirksame Erhaltungsdosis reduzieren 3
• Schizophrenie: Unbegrenzte Behandlung mit niedrigster wirksamer Dosis 1, 3
• Wahnhafte Störung: 6 Monate bis unbegrenzt 3
• Psychotische Depression: 6 Monate 3
• Manie mit Psychose: 3 Monate 3

Häufige Fallstricke

• Niemals Behandlungsversagen vor Abschluss vollständiger 4-6-wöchiger Versuche bei therapeutischen Dosen mit bestätigter Adhärenz erklären 1, 7, 9, 4
• Clozapin nicht als Erstlinientherapie verwenden 1
• Bei älteren Patienten mit Diabetes, Dyslipidämie oder Adipositas Clozapin, Olanzapin und konventionelle Antipsychotika vermeiden 3
• Bei QTc-Verlängerung oder Herzinsuffizienz Clozapin, Ziprasidon und konventionelle Antipsychotika vermeiden 3
• Psychosoziale Interventionen nicht zugunsten reiner Medikamentenansätze vernachlässigen 7
• Metformin-Prophylaxe bei Olanzapin- oder Clozapin-Beginn nicht vergessen 7