What antidepressants can be used with lithium for an adult patient with bipolar disorder?

Antidepressiva-Kombination mit Lithium bei bipolarer Störung

Bei Erwachsenen mit bipolarer Störung, die bereits Lithium als Stimmungsstabilisierer erhalten, sollten SSRIs (insbesondere Fluoxetin, Sertralin oder Escitalopram) oder Bupropion als Antidepressiva der ersten Wahl in Kombination mit dem Lithium verwendet werden, niemals als Monotherapie. 1, 2, 3

Empfohlene Antidepressiva in Kombination mit Lithium

Erste Wahl: SSRIs

• Fluoxetin in Kombination mit Olanzapin zeigt die stärkste Evidenz für bipolare Depression, wobei die Kombination von der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry als Erstlinienbehandlung empfohlen wird 1, 2
• Sertralin hat minimale CYP450-Interaktionen mit Lithium und zeigt moderate Evidenz für Wirksamkeit bei bipolarer Depression 1
• Escitalopram bietet ebenfalls geringe Arzneimittelinteraktionen und ist eine akzeptable Alternative 1

Alternative: Bupropion

• Bupropion (150-300 mg/Tag) hat ein geringeres Risiko für Stimmungsdestabilisierung im Vergleich zu SSRIs und kann die Motivation durch dopaminerge Effekte verbessern 1, 2
• Muss immer mit einem Stimmungsstabilisierer wie Lithium kombiniert werden 1

Kritischer Behandlungsalgorithmus

Schritt 1: Verifizierung der Lithium-Therapie

• Überprüfen Sie therapeutische Lithiumspiegel (0,6-1,0 mEq/L für Erhaltungstherapie, 0,8-1,2 mEq/L für akute Behandlung) vor Hinzufügen eines Antidepressivums 1, 4
• Stellen Sie sicher, dass Lithium mindestens 6-8 Wochen bei therapeutischen Spiegeln gegeben wurde 1

Schritt 2: Auswahl des Antidepressivums

• Bei vorherrschender Depression ohne psychotische Merkmale: Beginnen Sie mit Sertralin 25 mg täglich als "Testdosis", erhöhen Sie nach 3-7 Tagen auf 50 mg täglich 1
• Bei schwerer bipolarer Depression mit psychotischen Merkmalen: Verwenden Sie Olanzapin-Fluoxetin-Kombination (OFC) zusätzlich zu Lithium 1, 2
• Bei Bedenken bezüglich Gewichtszunahme: Bevorzugen Sie Bupropion oder Sertralin gegenüber der Olanzapin-Fluoxetin-Kombination 5

Schritt 3: Titration und Überwachung

• Titrieren Sie Sertralin in 25-50 mg Schritten alle 1-2 Wochen auf eine Zieldosis von 100-150 mg täglich 1
• Bewerten Sie das Ansprechen nach 4 Wochen und 8 Wochen mit standardisierten Instrumenten 1
• Überwachen Sie wöchentlich auf Verhaltensaktivierung, Angst, Agitiertheit oder behandlungsbedingte Manie in den ersten 4 Wochen 1

Wichtige Sicherheitsüberlegungen

Risiko der Stimmungsdestabilisierung

• Antidepressiva-Monotherapie ist bei bipolarer Störung kontraindiziert aufgrund des Risikos von Stimmungsdestabilisierung, Manieinduktion und rapid cycling 1, 2, 3
• Trizyklische Antidepressiva (TCAs) haben ein höheres Risiko für einen Wechsel zur Manie im Vergleich zu SSRIs oder Bupropion und sollten vermieden werden 1, 6

Arzneimittelinteraktionen mit Lithium

• Die FDA-Kennzeichnung für Paroxetin bestätigt, dass keine pharmakokinetische Interaktion zwischen SSRIs und Lithiumcarbonat besteht 7
• Aufgrund des Potenzials für ein Serotonin-Syndrom ist jedoch Vorsicht geboten, wenn SSRIs mit Lithium kombiniert werden 7
• Überwachen Sie auf Serotonin-Syndrom-Symptome: Veränderungen des mentalen Status, neuromuskuläre Hyperaktivität, autonome Hyperaktivität innerhalb von 24-48 Stunden nach Dosisänderungen 1

Häufige Fallstricke, die es zu vermeiden gilt

• Zu schnelle SSRI-Titration erhöht das Risiko für Verhaltensaktivierung und Angstsymptome, insbesondere bei jüngeren Patienten 1
• Vorzeitiges Absetzen von Antidepressiva nach Erreichen der Remission kann zu Rückfällen führen; Erhaltungstherapie sollte mindestens 12-24 Monate fortgesetzt werden 1, 2
• Hinzufügen mehrerer Antidepressiva gleichzeitig ohne klare Begründung erhöht die Nebenwirkungen ohne zusätzlichen Nutzen 1
• Versäumnis, auf metabolische Nebenwirkungen zu überwachen, wenn Olanzapin-Fluoxetin-Kombination verwendet wird, einschließlich Gewichtszunahme, Glukose und Lipide 1, 5

Alternative Strategien bei unzureichendem Ansprechen

Wenn SSRIs/Bupropion nach 8 Wochen versagen:

• Erwägen Sie das Hinzufügen von Lamotrigin (200 mg täglich nach langsamer Titration) zu Lithium, da es besonders wirksam zur Vorbeugung depressiver Episoden ist 1, 2, 4
• Wechseln Sie zur Olanzapin-Fluoxetin-Kombination, die robuste Evidenz für bipolare Depression zeigt 1, 2, 5
• Fügen Sie Quetiapin (400-800 mg/Tag) als Zusatztherapie zu Lithium hinzu, das als Monotherapie oder Zusatzbehandlung empfohlen wird 1, 2, 5

Für therapieresistente Fälle:

• Erwägen Sie die Kombination von zwei Stimmungsstabilisierern (Lithium plus Valproat oder Lithium plus Lamotrigin) vor dem Hinzufügen oder Wechseln von Antidepressiva 1, 4
• Die Lithium-Lamotrigin-Kombination sollte eine wirksame Prävention sowohl von Manie als auch von Depression bieten 4

Erhaltungstherapie-Überlegungen

• Antidepressiva sollten zeitlich begrenzt sein und regelmäßig auf fortbestehenden Bedarf überprüft werden 1
• Leitlinien empfehlen nicht die Verwendung von Antidepressiva als Erhaltungstherapie bei bipolarer Störung 2
• Lithium, Lamotrigin, Valproat, Quetiapin und Aripiprazol sind die empfohlenen Erstlinien-Erhaltungsoptionen 2
• Wenn Antidepressiva während der Erhaltungsphase fortgesetzt werden, kombinieren Sie sie immer mit Lithium und überwachen Sie monatlich auf Stimmungsdestabilisierung 1