How to differentiate von Willebrand disease from Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)?

Diferenciación entre Enfermedad de von Willebrand y Coagulación Intravascular Diseminada

La diferenciación clave radica en el contexto clínico y el patrón temporal: la enfermedad de von Willebrand (EvW) es un trastorno hemorrágico hereditario crónico con historia familiar y sangrado mucocutáneo recurrente, mientras que la CID es un proceso adquirido agudo que requiere una condición desencadenante subyacente (sepsis, trauma, cáncer) con cambios rápidos en los parámetros hemostáticos y falla multiorgánica. 1, 2, 3

Contexto Clínico y Presentación

Enfermedad de von Willebrand

• Historia personal y familiar: Sangrado mucocutáneo desde la infancia (epistaxis, menorragia, sangrado prolongado tras procedimientos dentales o cirugías menores) con patrón hereditario autosómico 3, 4
• Curso temporal: Síntomas crónicos y estables, sin deterioro agudo 3
• Ausencia de enfermedad desencadenante: No requiere condición subyacente para el diagnóstico 1
• Sin falla multiorgánica: Los pacientes no presentan disfunción de múltiples órganos 1

Coagulación Intravascular Diseminada

• Condición desencadenante obligatoria: Sepsis (causa más común), trauma, cáncer, falla hepática aguda, complicaciones obstétricas 1, 2, 5
• Presentación aguda: Cambios rápidos en horas a días ("dinámicos") en los parámetros de coagulación 1
• Manifestaciones trombóticas diseminadas: Trombosis micro y macrovascular con falla multiorgánica 1
• Sangrado paradójico: Puede ocurrir sangrado severo debido a consumo de factores de coagulación y disfunción endotelial 1, 5

Parámetros de Laboratorio Distintivos

Enfermedad de von Willebrand

• VWF:RCo (actividad del cofactor de ristocetina): <30 IU/dL en tipos 1, 2A, 2B, 2M; 30-200 IU/dL en tipo 2N 1
• VWF:Ag (antígeno del FvW): <30 IU/dL en tipo 1; <30-200 IU/dL en tipos 2; <3 IU/dL en tipo 3 1
• Relación VWF:RCo/VWF:Ag: <0.5-0.7 en tipos 2A, 2B, 2M (defecto cualitativo); >0.5-0.7 en tipo 1 y 2N 1
• Factor VIII: Disminuido proporcionalmente al FvW (excepto tipo 2N donde está marcadamente bajo) 1
• Plaquetas: Generalmente normales (pueden estar disminuidas en tipo 2B) 1
• Fibrinógeno: Normal 1
• Dímero D: Normal o levemente elevado 3
• Valores estables: No hay cambios rápidos en mediciones seriadas 1

Coagulación Intravascular Diseminada

• Trombocitopenia progresiva: Disminución rápida del recuento plaquetario por consumo 5
• TP/INR prolongado: Refleja consumo de factores de coagulación 5
• Fibrinógeno disminuido: Consumo activo (aunque puede estar normal inicialmente en sepsis por ser reactante de fase aguda) 5
• Dímero D marcadamente elevado: Refleja activación de coagulación y fibrinólisis secundaria 5
• Factor VIII y FvW: Pueden estar disminuidos por consumo, pero este es un hallazgo confirmatorio de proceso consuntivo, no diagnóstico primario 1
• Antitrombina (AT): Niveles decrecientes sugieren coagulopatía de consumo 1
• Cambios dinámicos: Deterioro rápido en mediciones seriadas (horas a días) es sine qua non 1

Algoritmo Diagnóstico Práctico

Paso 1: Evaluación del Contexto Clínico

• ¿Existe enfermedad desencadenante aguda? (sepsis, trauma, cáncer, falla hepática aguda, complicación obstétrica)
  • SÍ: Sospechar CID 1, 2
  • NO: Considerar EvW u otro trastorno hemorrágico primario 1, 3

Paso 2: Evaluación del Patrón Temporal

• ¿Los parámetros de coagulación cambian rápidamente (horas a días)?
  • SÍ: Fuertemente sugestivo de CID 1
  • NO: Más compatible con EvW 3

Paso 3: Panel de Laboratorio Inicial

• Realizar: Recuento plaquetario, TP/INR, fibrinógeno, dímero D 5
• Si hay trombocitopenia + TP prolongado + fibrinógeno bajo + dímero D elevado: Aplicar criterios ISTH para CID manifiesta 5
• Si hay TP prolongado aislado o leve trombocitopenia sin dímero D muy elevado: Proceder a estudios específicos de FvW 3, 4

Paso 4: Estudios Específicos de von Willebrand (si se sospecha EvW)

• Medir: VWF:Ag, VWF:RCo, Factor VIII, calcular relación VWF:RCo/VWF:Ag 1, 3
• VWF:Ag <30 IU/dL con historia de sangrado mucocutáneo crónico: Confirma EvW 1
• Análisis de multímeros del FvW para subtipificación (tipos 2A, 2B, 2M) 4

Paso 5: Pruebas Confirmatorias para CID (si se sospecha CID)

• Factor VIII y FvW: Niveles bajos y decrecientes confirman consumo (no esperado en EvW tipo 1) 1
• Antitrombina: Niveles decrecientes apoyan coagulopatía de consumo 1
• Mediciones seriadas: Documentar cambios rápidos en 24-48 horas 1

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa 1: Confundir EvW Adquirida con CID

• La EvW adquirida puede ocurrir en contextos similares a CID (cáncer, enfermedades mieloproliferativas) 3
• Clave diferenciadora: En EvW adquirida, el patrón de multímeros muestra pérdida selectiva de multímeros de alto peso molecular sin consumo generalizado de factores de coagulación 4
• La CID muestra consumo de múltiples factores, no solo deficiencia selectiva de FvW 5

Trampa 2: Interpretar Dímero D Elevado como CID en Pacientes con Cirrosis

• Pacientes con cirrosis frecuentemente tienen dímero D elevado crónicamente sin CID aguda 1
• Clave diferenciadora: Buscar cambios dinámicos rápidos en plaquetas, fibrinógeno y TP en 24-48 horas, no valores aislados 1
• La presencia de enfermedad desencadenante adicional (sepsis, sangrado masivo) es necesaria para diagnosticar CID en cirróticos 1, 2

Trampa 3: Asumir que Factor VIII Bajo Siempre Indica EvW

• En CID, el Factor VIII puede estar bajo por consumo 1
• Clave diferenciadora: En EvW, el Factor VIII está bajo proporcionalmente al FvW desde el inicio; en CID, hay disminución progresiva con consumo de otros factores (fibrinógeno, plaquetas) 1, 5
• La historia clínica (crónica vs aguda) es determinante 1, 3

Trampa 4: No Considerar la Variabilidad del Grupo Sanguíneo

• Individuos con grupo O tienen niveles de FvW 25-30% más bajos que otros grupos sanguíneos 1
• Clave: Valores de VWF:RCo de 30-50 IU/dL requieren evidencia clínica y familiar adicional para diagnosticar EvW 1
• En CID, los niveles de FvW pueden estar inicialmente normales o elevados (reactante de fase aguda) antes del consumo 1

Trampa 5: Confiar en un Solo Valor de Laboratorio

• Tanto EvW como CID requieren múltiples pruebas para diagnóstico definitivo 1, 5
• Estrategia: Siempre realizar mediciones seriadas en sospecha de CID para documentar cambios dinámicos 1
• En EvW, repetir pruebas en diferentes ocasiones debido a alta variabilidad (CV 10-30%) 1

Consideraciones Especiales

Disfunción Endotelial como Marcador

• La disfunción endotelial es componente esencial de CID según ISTH, aunque los criterios diagnósticos actuales no incluyen marcadores endoteliales específicos 1
• FvW elevado inicialmente: Puede indicar activación endotelial en fases tempranas de CID antes del consumo 1
• Antitrombina baja: Refleja tanto consumo como disfunción endotelial en CID 1

Manejo de Pacientes Críticos

• En pacientes con sepsis o trauma, aplicar criterios de coagulopatía inducida por sepsis (SIC) para detección temprana 2
• No asumir que alteraciones de coagulación en paciente crítico son EvW preexistente sin documentación histórica 1, 3
• La presencia de falla multiorgánica prácticamente excluye EvW como causa primaria 1