Длительность терапии ривароксабаном 2,5 мг + аспирином после реваскуляризации при ЗПА
Комбинацию ривароксабана 2,5 мг дважды в день плюс аспирин 81-100 мг в день следует назначать длительно (долгосрочно, без определенного срока прекращения) после реваскуляризации при заболевании периферических артерий. 1
Рекомендации по продолжительности лечения
Долгосрочная терапия без ограничения срока
Американские рекомендации ACC/AHA 2024 года указывают на долгосрочное применение комбинации ривароксабана 2,5 мг дважды в день плюс аспирин после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации (класс рекомендаций I) 1
Европейские рекомендации ESC 2024 года также поддерживают долгосрочное использование этой комбинации у пациентов без высокого риска кровотечения после реваскуляризации нижних конечностей (класс рекомендаций IIa) 1
Исследование VOYAGER PAD, на котором основаны эти рекомендации, продемонстрировало преимущества при медиане наблюдения 2,3 года, при этом польза сохранялась на протяжении всего периода наблюдения 2, 3
Начало терапии
Лечение следует начинать в течение 10 дней после процедуры реваскуляризации 1
Польза от терапии проявляется рано - уже через 30 дней наблюдается значительное снижение риска острой ишемии конечности 3
Обоснование долгосрочной терапии
Снижение сердечно-сосудистых и конечностных событий
Комбинация ривароксабана 2,5 мг дважды в день плюс аспирин снижает риск комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт) и больших неблагоприятных событий в конечности (MALE) на 15% по сравнению с одним аспирином 2
Абсолютное снижение риска составляет 0,92% через 6 месяцев и 1,04% через 3 года 2
Особенно выражено снижение риска острой ишемии конечности - на 33% в целом и на 30% у пациентов после эндоваскулярного лечения 2, 3
Преимущества сохраняются длительно
Мета-анализ исследований COMPASS и VOYAGER PAD (11 560 пациентов) подтвердил стабильное снижение сердечно-сосудистых и конечностных событий на протяжении всего периода наблюдения 4
Через 3 месяца после реваскуляризации комбинация ривароксабана плюс аспирин остается единственной стратегией, превосходящей монотерапию аспирином в профилактике MACE и MALE 5
Важные предостережения
Риск кровотечений
Комбинированная терапия увеличивает риск больших кровотечений (в основном желудочно-кишечных) с отношением рисков 1,61 по сравнению с одним аспирином 2
Абсолютное увеличение риска больших кровотечений составляет 0,9% через 3 года 2
Критически важно: не наблюдается увеличения риска внутричерепных или фатальных кровотечений 2, 6
Противопоказания к длительной терапии
Комбинацию не следует назначать пациентам с 1:
- Высоким риском кровотечений (предшествующий инсульт или внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение в последние 6 месяцев)
- Диализом или СКФ <15 мл/мин/1,73 м²
- Острым коронарным синдромом в последние 30 дней
Взаимодействие с другими антитромботическими препаратами
Комбинация ривароксабана 2,5 мг дважды в день плюс аспирин может применяться одновременно с клопидогрелем в первые 1-3 месяца после эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов без высокого риска кровотечения 1
После завершения короткого курса двойной антитромбоцитарной терапии (обычно 1-6 месяцев) следует продолжить комбинацию ривароксабана плюс аспирин 1
Медиана продолжительности сопутствующей терапии клопидогрелем в исследовании VOYAGER PAD составила 31 день, и польза ривароксабана сохранялась независимо от применения клопидогреля 2
Алгоритм принятия решения
Для пациентов после реваскуляризации при ЗПА:
Оценить риск кровотечения - если высокий риск (см. противопоказания выше), назначить только аспирин 1
При отсутствии высокого риска кровотечения - начать ривароксабан 2,5 мг дважды в день плюс аспирин 81-100 мг в день в течение 10 дней после процедуры 1
Продолжать терапию долгосрочно без заранее определенного срока прекращения 1
Регулярно переоценивать риск кровотечения при каждом визите и корректировать терапию при изменении клинической ситуации 1