Trombosis Venosa Portal: Guía Clínica Integral
Epidemiología
La trombosis venosa portal (TVP) es una condición rara con una incidencia estimada de 2-4 casos por 100,000 habitantes en la población general, pero su prevalencia aumenta dramáticamente en pacientes con cirrosis hepática, donde representa la causa más común de TVP (más del 50% de los casos). 1, 2
- En pacientes cirróticos, la incidencia anual varía entre 1.6% y 24.4%, dependiendo de la severidad de la enfermedad hepática 1
- El carcinoma hepatocelular presenta TVP en 20-35% de los pacientes al momento del diagnóstico 1
- Aproximadamente 15% de los casos presentan simultáneamente síndrome de Budd-Chiari y TVP 3
Factores de Riesgo
Factores Locales
Los factores locales más importantes incluyen cirrosis hepática (>50% de casos), malignidades hepatobiliares, y condiciones inflamatorias intraabdominales. 1
- Cirrosis hepática: especialmente con velocidad de flujo portal <15 cm/s 1
- Malignidades: carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, cáncer pancreático 1
- Condiciones inflamatorias: pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, apendicitis, colecistitis 1
- Causas quirúrgicas/traumáticas: esplenectomía, cirugía abdominal, trasplante hepático, trauma abdominal 1
- Factores neonatales/pediátricos: onfalitis, cateterización de vena umbilical 1
Factores Sistémicos
Las trombofilias hereditarias y adquiridas representan factores de riesgo sistémicos cruciales, con neoplasias mieloproliferativas siendo la causa adquirida más común. 3, 1
Trombofilias hereditarias:
Trombofilias adquiridas:
Factores hormonales: anticonceptivos orales, embarazo 1
Naturaleza Multifactorial
- En 46% de pacientes con síndrome de Budd-Chiari y 10% con TVP, están presentes dos o más factores protrombóticos 1
- En pacientes con factor de riesgo local, se encuentra un factor protrombótico adicional en 36% de casos 1
- Más del 60% de pacientes con trombofilia hereditaria y TVP tienen un factor de riesgo adicional 1
Etiopatogenia
La TVP en cirrosis se desarrolla principalmente por hipertensión portal y reducción del flujo portal, NO por hipercoagulabilidad, involucrando hiperplasia intimal de la vena porta y flujo portal reducido. 1
- La severidad de la enfermedad hepática es el modulador más importante del riesgo de TVP 1
- La trombocitopenia y el sangrado varicoso previo son los predictores más fuertes de desarrollo de TVP 1
- La patogénesis involucra obstrucción que conduce a congestión sinusoidal, isquemia y necrosis hepatocelular 3
- Los betabloqueadores no selectivos pueden aumentar el riesgo de TVP en pacientes cirróticos, aunque esta asociación puede estar confundida por la presencia de hipertensión portal más severa 1
Cuadro Clínico
Presentación Aguda
La TVP aguda típicamente se manifiesta con dolor abdominal (61% de casos), y en 30-45% de pacientes con trombosis mesentérica puede progresar a infarto intestinal. 3
- Dolor abdominal medio, tipo cólico 3
- Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea 3
- Ascitis, hepatomegalia 3
- Fiebre, defensa abdominal, rebote (sugieren progresión a infarto intestinal) 3
- Sangrado gastrointestinal en 5% de casos 3
Presentación Crónica
La TVP crónica frecuentemente es asintomática debido a la formación de colaterales venosas (cavernoma portal), pero puede presentarse con complicaciones de hipertensión portal. 3
- Várices esofágicas en 58% de casos 3
- Esplenomegalia, edema de extremidades inferiores 3
- Dolor abdominal postprandial, pérdida de peso, distensión abdominal 3
- Colangipatía portal (compresión de vías biliares por cavernoma) en 30% dentro del primer año 3
- Encefalopatía subclínica (más común de lo previamente sospechado) 3
Complicaciones
- Sangrado gastrointestinal relacionado con hipertensión portal (complicación más frecuente) 3
- Trombosis recurrente (principalmente en área esplácnica) 3
- Complicaciones biliares (raras) 3
- Infarto intestinal (30-45% en trombosis mesentérica aguda) 3
Criterios Diagnósticos
Evaluación Inicial
El ultrasonido Doppler debe ser la investigación de primera línea para TVP, buscando específicamente ausencia de flujo en la vena porta, trombo hiperecogénico visible en el lumen portal, y reversión del flujo dentro del sistema portal. 3, 4, 5
- Sensibilidad diagnóstica del ultrasonido Doppler >75% 3
- La reversión del flujo portal es 100% específica para hipertensión portal clínicamente significativa 4
Confirmación Diagnóstica
Proceder inmediatamente a TC con contraste en fase venosa portal para confirmación diagnóstica definitiva, evaluación de extensión del trombo, identificación de factores causales locales, y detección de congestión o isquemia intestinal. 3, 4, 5
- La TC o RM con contraste son necesarias para caracterización anatómica completa 3
- Evaluar extensión a venas mesentéricas y arcos vasculares 4
Distinción Aguda vs Crónica
La trombosis aguda se identifica por presentación clínica con dolor abdominal y/o respuesta inflamatoria sistémica, coágulo espontáneamente hiperdenso en lumen de vena porta en TC sin contraste, y ausencia de formación de cavernoma portal. 4
- Presentación aguda: síntomas ≤8 semanas, sin cavernoma portal, sin signos de hipertensión portal 3
- Presentación crónica: presencia de cavernoma portal en imagen indica cronicidad 3
Diferenciación Trombo Benigno vs Maligno
La imagen con contraste puede distinguir TVP de invasión tumoral portal con alta precisión usando hallazgos como hiperreforzamiento en fase arterial dentro del trombo y alta intensidad de señal dentro del vaso obstruido en RM con difusión con valores b altos. 4
- Descartar TVP neoplásica mediante ultrasonido con contraste/TC/RM o biopsia del trombo 3
Estudio de Trombofilia
Investigar a todos los pacientes con TVP para factores protrombóticos locales y sistémicos, ya que la identificación de un factor de riesgo no debe disuadir de buscar factores adicionales. 3
Tamizaje de trombofilia debe incluir: 3
- Proteína S, proteína C, antitrombina
- Mutación Factor V Leiden
- Variante génica protrombina G20210A
- Anticuerpos antifosfolípidos (repetir a las 12 semanas si positivo)
Pruebas para neoplasias mieloproliferativas: 3
- Mutación JAK2V617F en todos los pacientes con TVP, incluso con recuentos celulares normales
- Si JAK2V617F negativo, realizar tamizaje de mutación calreticulina
- Si ambos negativos, considerar histología de médula ósea
- Referir a hematólogo
Considerar tamizaje para: 3
- Hemoglobinuria paroxística nocturna (especialmente si trombosis esplácnica)
- Trastornos autoinmunes
Manejo y Tratamiento
Algoritmo de Manejo Inmediato
Iniciar inmediatamente anticoagulación terapéutica con HBPM o heparina no fraccionada después de confirmar el diagnóstico y descartar sangrado activo o infarto intestinal, ya que la anticoagulación temprana previene la extensión del trombo y logra recanalización en 39-80% de los casos. 3, 5
Paso 1: Evaluación de Emergencia
- Identificar pacientes con foco intraabdominal que requiere intervención quirúrgica inmediata (isquemia intestinal) 3, 6
- Considerar diagnóstico de obstrucción venosa portal aguda en cualquier paciente con dolor abdominal 3
- Monitorear estrechamente signos de deterioro: dolor abdominal severo persistente, sangrado rectal, ascitis moderada o masiva, disfunción multiorgánica 3
Paso 2: Anticoagulación Inmediata
La EASL recomienda iniciar anticoagulación terapéutica inmediatamente una vez excluido el infarto intestinal, ya que el inicio temprano es el predictor más fuerte de recanalización, usando heparina no fraccionada o HBPM a dosis terapéuticas, con HBPM preferida debido a menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina. 3, 5
- Dosis inicial: HBPM a dosis terapéuticas (monitorear actividad anti-Xa en pacientes con sobrepeso, embarazo, función renal pobre, objetivo 0.5-0.8 UI/ml) 3
- Alternativa: Heparina no fraccionada (pero incidencia de trombocitopenia inducida por heparina hasta 20% en pacientes con TVP, mucho mayor que en pacientes sin TVP) 3
- Tamizar para trombocitopenia inducida por heparina: caída inexplicada de plaquetas ≥50% o valor <150 x 10⁹/L, especialmente con heparina no fraccionada 3
Paso 3: Transición a Anticoagulación Oral
Transicionar a antagonistas de vitamina K con objetivo de INR 2-3 después de heparinización inicial, y continuar anticoagulación por un mínimo de 6 meses, ya que la recanalización no ocurre más allá de 6 meses de tratamiento. 3, 5
Profilaxis de Sangrado Varicoso
Implementar profilaxis adecuada para sangrado gastrointestinal ANTES de iniciar anticoagulación, usando betabloqueadores no selectivos o ligadura endoscópica con banda para profilaxis primaria si hay várices presentes. 3, 5
Duración del Tratamiento
La anticoagulación debe administrarse por al menos 6 meses, con consideración de anticoagulación prolongada o indefinida según factores específicos. 3
Continuar anticoagulación varios meses adicionales después de recanalización para prevenir retrombosis (recurrencia hasta 38% si se suspende pronto después de repermeación) 3
Considerar anticoagulación de por vida si: 3
- Trombosis de vena mesentérica superior con historia sugestiva de isquemia intestinal
- Candidatos a trasplante hepático (continuar hasta trasplante)
- Neoplasia mieloproliferativa subyacente
- Condición procoagulante permanente subyacente que no puede corregirse
- Obstrucción venosa portal extrahepática (no cirrótica, no maligna)
Resultados Esperados con Anticoagulación
La extensión del trombo se previene en 100% de pacientes con anticoagulación temprana, con tasas de recanalización de: vena porta 39%, vena esplénica 80%, vena mesentérica superior 73%. 5
- La recanalización de vena porta debe esperarse hasta 6 meses, mientras que la recanalización de venas mesentéricas y esplénicas aumenta constantemente hasta 12 meses de seguimiento 3
- Complicaciones hemorrágicas ocurren en 9% de pacientes anticoagulados (5% en estudios combinados), con tasa de mortalidad de 2% 3, 5
- Correlación entre recuento plaquetario <50 x 10⁹/L y riesgo de sangrado 3
Tratamientos Invasivos
Trombolisis
La trombolisis local (ruta transhepática o transyugular) se asocia con sangrado mayor relacionado con el procedimiento en 50% de pacientes tratados, con desenlace fatal en algunos casos, por lo que el balance riesgo-beneficio debe considerarse cuidadosamente. 3
- Tasas de recanalización similares a las logradas con anticoagulación sola 3
- Ruta transyugular parece asociarse con complicaciones reducidas pero datos limitados 3
- Trombectomía quirúrgica logra recanalización solo en 30% de pacientes, con alta tasa de recurrencia cuando se realiza >30 días desde inicio aparente 3
TIPS (Shunt Portosistémico Intrahepático Transyugular)
En candidatos a trasplante hepático con TVP progresiva que no responde a anticoagulación, considerar referir para TIPS. 3
- TIPS es factible incluso en algunos casos con transformación cavernomatosa 3
- La oclusión trombótica de ramas portales intrahepáticas requiere abordaje transcutáneo con riesgo aumentado de complicaciones 3
- Angioplastia con balón y/o colocación de stent sin trombolisis puede ser modalidad segura y efectiva para TVP postoperatoria 3
Antibióticos
Cuando se diagnostica pileflebitis séptica, es necesario tratamiento prolongado con antibióticos adaptados a bacterias aisladas o a flora digestiva anaeróbica. 3
Seguimiento y Monitoreo
Realizar TC de seguimiento a los 6-12 meses para evaluar recanalización del sistema venoso portal, usar ultrasonido Doppler tempranamente después del diagnóstico y luego cada 6 meses para vigilancia continua. 3, 4, 5
Tamizaje de várices gastroesofágicas en pacientes no recanalizados 3, 5
Más de la mitad (55%) de pacientes que no logran recanalización desarrollarán várices gastroesofágicas durante seguimiento 3
Probabilidad actual a 2 años de sangrado varicoso 12% y de ascitis 16% 3
Realizar colangiografía por RM en pacientes con colestasis persistente o anormalidades del tracto biliar sugestivas de colangipatía portal 3
Colangipatía portal severa se desarrolla en 30% de pacientes con TVP aguda dentro de 1 año 3
Iniciar tamizaje de hipertensión portal a los 6 meses después del diagnóstico usando ultrasonido Doppler para esplenomegalia y colaterales portosistémicas, continuar vigilancia anual por 5 años 5
Consideraciones Especiales en Cirrosis
Evaluar permeabilidad de vena porta en todos los pacientes cirróticos listados o candidatos potenciales para trasplante hepático. 3
- Siempre evaluar extensión de TVP con TC o RM 3
- Considerar tamizaje para condiciones trombofílicas genéticas subyacentes en pacientes con TVP y cirrosis 3
Tratamiento de Condiciones Subyacentes
Tratar la condición subyacente apropiadamente; en caso de neoplasia mieloproliferativa subyacente, debe administrarse tratamiento anticoagulante indefinidamente. 3
- Pacientes con neoplasia mieloproliferativa deben tratarse con terapia antiproliferativa (interferón alfa o hidroxiurea) para normalizar recuentos celulares periféricos 3
- En pacientes con policitemia vera, debe buscarse hematocrito <45% 3
- Tratamiento a largo plazo con eculizumab puede estar indicado en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna subyacente 3
Pronóstico
El pronóstico a largo plazo de pacientes con TVP crónica es generalmente bueno (tasa de supervivencia a 5 años >70%) y está principalmente relacionado con las condiciones asociadas. 3
Factores Pronósticos
Predictores independientes de desenlaces incluyen: 3
- Para sangrado gastrointestinal: sangrado gastrointestinal previo, tamaño de várices esofágicas
- Para trombosis recurrente: presencia de condición protrombótica subyacente
- Para complicaciones biliares: segmentos dilatados de conductos biliares
- Para muerte: edad, ascitis, extensión a vena mesentérica superior, severidad de condiciones subyacentes
Impacto en Trasplante Hepático
- La presencia de TVP avanzada aumenta la complejidad operatoria y disminuye la supervivencia después del trasplante 7
- La anticoagulación con recanalización puede reducir la presión portal, potencialmente mejorando complicaciones relacionadas con hipertensión portal 1
Pronóstico con Tratamiento
- La recanalización inducida por anticoagulación se asocia con reducción en eventos relacionados con hipertensión portal y mejoría en supervivencia en pacientes cirróticos con TVP 7
- En pacientes con carcinoma hepatocelular, la TVP se identificó como uno de los predictores independientes de disminución de supervivencia (supervivencia mediana 2.3 vs 17.6 meses en pacientes sin TVP) 3
Complicaciones a Largo Plazo
- Desarrollo de nódulos regenerativos macroscópicos posible, pero carcinoma hepatocelular no ha sido reportado aún en EHPVO 3
- Encefalopatía subclínica más común de lo previamente sospechado 3
- En niños, consecuencia adicional específica es falla del crecimiento 3
Caveat importante: El tratamiento con anticoagulación favorece la reducción de hipertensión portal, lo que permite disminución del riesgo de sangrado, especialmente en pacientes con várices esofágicas, contrario a la percepción común de que la anticoagulación aumenta el riesgo de sangrado 2