Daño Hepático Crónico: Guía Clínica Completa
Epidemiología
La enfermedad hepática crónica representa una carga de salud pública masiva con más de mil millones de casos reportados mundialmente. 1
- La progresión del daño hepático crónico es típicamente lenta y ondulante, con desarrollo de enfermedad hepática terminal en puntos temporales variables dependiendo de la etiología subyacente 1
- Las principales etiologías incluyen hepatitis viral (B y C), enfermedad hepática alcohólica, enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), y hemocromatosis 2, 3
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo varían según la etiología específica:
- Hepatitis viral: Exposición a sangre contaminada, uso de drogas intravenosas, prácticas sexuales de riesgo 4
- Enfermedad alcohólica: Consumo crónico de alcohol 2
- EHGNA/NASH: Obesidad, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, dislipidemia 2
- Coinfección HIV-VHB: Asociada con niveles más altos de ADN de VHB, progresión más rápida a cirrosis, y mortalidad relacionada con hígado 14 veces mayor 2
Etiopatogenia
El daño hepático crónico involucra un proceso de destrucción progresiva y regeneración del parénquima hepático, conduciendo a fibrosis y cirrosis. 3
- La interacción entre el eje microbioma intestinal-hígado y la disbiosis intestinal contribuye significativamente a la progresión de la enfermedad hepática 1
- En etapas tempranas, la mayoría de los pacientes son asintomáticos y pueden permanecer sin diagnóstico ni tratamiento 3
- El concepto de reversibilidad o detención de la progresión a enfermedad hepática terminal es reciente, con varios medicamentos en desarrollo que influyen en la progresión 1
Cuadro Clínico
Las manifestaciones clínicas varían según el estadio de la enfermedad:
Enfermedad Hepática Crónica Sin Cirrosis
- Frecuentemente asintomática en etapas tempranas 3
- Fatiga, malestar general, pérdida de peso 5
- Elevación de transaminasas hepáticas 2
Cirrosis Compensada
- Puede permanecer asintomática por períodos prolongados 4
- Signos físicos sutiles: telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia 5
Cirrosis Descompensada
- Encefalopatía hepática: Alteraciones cognitivas, asterixis, cambios de personalidad, inversión del ciclo sueño-vigilia 4, 6
- Ascitis: Distensión abdominal, edema periférico 7
- Hemorragia variceal: Hematemesis, melena 7
- Síndrome hepatorrenal: Deterioro de la función renal 7
- Ictericia: Indicativa de disfunción hepática avanzada 5
Estudio
Laboratorio
Los estudios de laboratorio deben incluir:
- Pruebas de función hepática: ALT, AST, bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, GGT 2
- Función sintética: Albúmina, tiempo de protrombina/INR 5
- Biometría hemática completa: Para detectar citopenias secundarias a hipertensión portal y esplenomegalia 4
- Estudios etiológicos específicos:
- Alfafetoproteína: Para vigilancia de carcinoma hepatocelular en pacientes cirróticos 8
- Amonio sérico: Un valor normal obliga a reevaluación diagnóstica, pero el amonio elevado aislado no añade valor diagnóstico, de estadificación o pronóstico para encefalopatía hepática 4, 6
Imágenes
- Ultrasonido abdominal: Evaluación de textura hepática, tamaño, presencia de nódulos, ascitis, esplenomegalia, permeabilidad vascular 8
- Vigilancia de carcinoma hepatocelular: Ultrasonido cada 6 meses en pacientes cirróticos 8
- Tomografía computarizada o resonancia magnética: Para caracterización de lesiones hepáticas sospechosas 5
- Elastografía: Métodos no invasivos para evaluación de fibrosis hepática 1
Pruebas Funcionales
- Endoscopia digestiva alta: Tamizaje de varices esofágicas en pacientes con cirrosis 2
- Densitometría ósea: En pacientes con fracturas por fragilidad previas, tratados con corticosteroides, o antes de trasplante hepático 2
- Pruebas psicométricas: Para detección de encefalopatía hepática mínima, incluyendo la prueba de nombrar animales 6
Diagnóstico Diferencial
En pacientes con alteración del estado mental, considerar:
- Causas metabólicas: Hipoglucemia, alteraciones electrolíticas, uremia 4
- Causas infecciosas: Meningitis, encefalitis, sepsis 4
- Causas tóxicas: Intoxicación por alcohol, drogas, medicamentos sedantes 4
- Causas neurológicas: Evento vascular cerebral, hematoma subdural 6
- Causas psiquiátricas: Depresión severa, psicosis 4
Las causas alternativas de encefalopatía no son infrecuentes en pacientes con cirrosis avanzada, y técnicamente, si otras causas están presentes, el episodio puede no denominarse encefalopatía hepática. 4
Criterios Diagnósticos
El diagnóstico de daño hepático crónico se establece mediante:
Criterios Generales
- Evidencia de enfermedad hepática persistente por más de 6 meses 3
- Alteraciones bioquímicas hepáticas sostenidas 2
- Evidencia imagenológica o histológica de daño hepático crónico 5
Criterios Específicos por Etiología
Hepatitis B Crónica:
- HBsAg positivo por más de 6 meses 2
- Tratamiento recomendado para pacientes con ALT elevada y ADN de VHB ≥2000 UI/mL 2
- Todos los pacientes con cirrosis y ADN de VHB detectable deben recibir tratamiento independientemente de los niveles de ALT 2
Hepatitis C Crónica:
- Anti-VHC positivo con ARN de VHC detectable 4
Cirrosis:
- Evidencia clínica, bioquímica, imagenológica o histológica de cirrosis 4
- Clasificación Child-Turcotte-Pugh para estratificación de severidad 4
Manejo
Principios Generales del Manejo
El tratamiento de la enfermedad hepática crónica debe dirigirse a la causa subyacente específica, con terapia antiviral para hepatitis viral, abstinencia completa para enfermedad hepática alcohólica, y modificaciones del estilo de vida para enfermedad hepática grasa no alcohólica. 2
Manejo Según Etiología
Hepatitis B Crónica:
- Tratamientos de primera línea: Entecavir, tenofovir, o peginterferón alfa-2a 2
- Monitoreo de ADN de VHB y niveles de ALT cada 3-6 meses durante la terapia 2
- Pacientes con análogos de nucleós(t)idos deben ser monitoreados para brote virológico y función renal 2
- Terapia de por vida típicamente requerida para cirrosis relacionada con VHB 2
Hepatitis C Crónica:
- Los antivirales de acción directa (AAD) han revolucionado el tratamiento con altas tasas de curación 2
- Pacientes con cirrosis asociada a VHC y carcinoma hepatocelular tratados con intención curativa mantienen alta tasa de recurrencia incluso después de terapia con AAD resultando en respuesta viral sostenida 2
EHGNA/NASH:
- Pérdida de peso del 7-10% mediante restricción calórica y actividad física regular mejora la histología hepática, reduce la inflamación, y puede mejorar la fibrosis 2
- Patrón de dieta mediterránea reduce la grasa hepática incluso sin pérdida de peso 2
- Al menos 150-300 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada por semana es beneficioso 2
Enfermedad Hepática Alcohólica:
Manejo Según Estadio de la Enfermedad
Enfermedad Hepática Crónica Sin Cirrosis:
- El tratamiento de la causa subyacente puede prevenir la progresión a cirrosis 2
- Tratamiento temprano de enfermedades hepáticas subyacentes antes de la progresión a cirrosis es el enfoque más efectivo para prevenir carcinoma hepatocelular y mortalidad relacionada con hígado 2
Cirrosis Compensada:
- La cirrosis compensada tiene alta probabilidad de progresión a cirrosis descompensada o desarrollo de carcinoma hepatocelular, por lo que el tratamiento antiviral está fuertemente recomendado a menos que existan contraindicaciones absolutas 4
- Tamizaje de varices gastroesofágicas según guías de práctica 2
- Vigilancia de carcinoma hepatocelular de por vida es requerida para pacientes cirróticos, incluso después de aclaramiento viral 2
Cirrosis Descompensada:
- Pacientes con cirrosis deben ser referidos para trasplante cuando desarrollan evidencia de disfunción hepática o cuando experimentan su primera complicación mayor 2
- Cada opción terapéutica debe ser cuidadosamente considerada antes de comprometer a un paciente a trasplante hepático debido a la necesidad de terapia inmunosupresora a largo plazo 2
Manejo de Complicaciones
Encefalopatía Hepática:
- El manejo de la encefalopatía hepática toma precedencia ya que impacta directamente la mortalidad, con inicio de lactulosa inmediatamente (25 mL cada 12 horas, titulada a 2-3 deposiciones blandas diarias) sin esperar confirmación diagnóstica 9
- Enfoque de cuatro pilares: (1) Inicio de cuidados para pacientes con alteración de la conciencia, (2) Búsqueda y tratamiento de causas alternativas de alteración del estado mental, (3) Identificación de factores precipitantes y su corrección, (4) Inicio de tratamiento empírico para encefalopatía hepática 4
- Controlar factores precipitantes es de importancia primordial, ya que casi el 90% de los pacientes pueden ser tratados solo con corrección del factor precipitante 4, 6
- Considerar admisión a UCI para encefalopatía grado 3-4 o incapacidad para proteger la vía aérea 9
- Rifaximina 550 mg dos veces al día para prevención secundaria después del primer episodio o si la lactulosa sola falla en prevenir recurrencia (reduce recurrencia en 58%) 9
- Profilaxis secundaria con lactulosa está indicada después del primer episodio 6
- Encefalopatía hepática recurrente intratable, junto con falla hepática, es indicación para evaluación de trasplante hepático 4, 9
Ascitis:
- Ingesta de sodio no debe reducirse por debajo de 60 mmol/día en pacientes con ascitis 2
- Satavaptán (antagonista del receptor de vasopresina) fue investigado para tratamiento de ascitis refractaria y pareció ser efectivo, pero este compuesto no está actualmente aprobado por la FDA 7
- Pacientes con ascitis refractaria tomando propranolol tuvieron peores resultados que aquellos que no tomaban propranolol 7
Síndrome Hepatorrenal:
- Terlipresina actualmente parece ser la mejor terapia médica disponible para pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 7
- La adición de albúmina a terlipresina pareció disminuir la mortalidad en pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 7
- Pacientes con síndrome hepatorrenal tipo I deben tener referencia expedita para trasplante hepático 2
Hemorragia Variceal Esofágica:
- En profilaxis primaria, carvedilol redujo la tasa de sangrado inicial comparado con ligadura con bandas 7
- Derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares tempranas colocadas en pacientes altamente seleccionados con hemorragia variceal esofágica aguda y alto riesgo de falla endoscópica disminuyeron la mortalidad a largo plazo 7
- En pacientes con varices gástricas, profilaxis primaria con cianoacrilato puede disminuir la probabilidad de hemorragia variceal gástrica comparado con betabloqueadores no selectivos 7
Manejo Nutricional
Proporcionar hiperalimentation moderada con comidas pequeñas y frecuentes durante el día incluyendo refrigerio nocturno, y no restringir proteína - ingesta adecuada de proteína (1.2-1.5 g/kg/día) mejora los resultados y no empeora la encefalopatía 9
- Deficiencia de vitamina D es común y se correlaciona con severidad de la enfermedad; suplementación es recomendada para niveles por debajo de 20 ng/ml para alcanzar niveles por encima de 30 ng/ml 2
- Suplementación con vitamina K debe considerarse en pacientes con ictericia o enfermedad hepática colestásica 2
- Deficiencias de vitaminas hidrosolubles pueden desarrollarse rápidamente debido a almacenamiento hepático disminuido; suplementación multivitamínica es razonable en pacientes descompensados 2
- Suplementación con calcio y vitamina D es recomendada para pacientes con enfermedad hepática crónica 2
Manejo de Enfermedad Ósea
- Densitometría ósea debe evaluarse en pacientes con fracturas por fragilidad previas, aquellos tratados con corticosteroides, y antes de trasplante hepático 2
- Bifosfonatos pueden considerarse para pacientes con osteoporosis establecida, particularmente aquellos con colangitis biliar primaria 2
Prevención
- Vacunación contra hepatitis B reduce el riesgo de carcinoma hepatocelular y es recomendada para todos los recién nacidos y grupos de alto riesgo 2
- Evitar alcohol y otras sustancias tóxicas 8
- Evitar AINEs en pacientes con enfermedad hepática crónica 8
- Suplementación con hierro cuando sea apropiado 8
Tratamiento
Monitoreo Durante el Tratamiento Antiviral
Para Hepatitis C:
- Monitoreo de hemoglobina y conteo plaquetario y monitoreo continuo de esos conteos es necesario 4
- Reducción de dosis de ribavirina debe considerarse cuando ocurre anemia con nivel de hemoglobina <10 g/dL y descontinuación de ribavirina debe considerarse en caso de nivel de hemoglobina <8.5 g/dL 4
- Monitoreo de TSH y niveles de tiroxina libre a intervalos de 2-4 meses es recomendado para investigar la ocurrencia de anormalidad tiroidea 4
- Manejo apropiado es necesario cuando se desarrolla depresión durante el tratamiento antiviral y el tratamiento antiviral debe detenerse en caso de depresión severa 4
Monitoreo Después del Final del Tratamiento
- Observación continua de ARN de VHC indetectable después de alcanzar respuesta viral sostenida (RVS) puede considerarse como erradicación completa de VHC 4
- Un riesgo de carcinoma hepatocelular o complicación de enfermedad hepática crónica aún existe incluso después de lograr RVS en pacientes con cirrosis o fibrosis hepática avanzada, y manejo continuo y vigilancia siguiendo las estrategias para enfermedad hepática crónica son necesarios 4
- Si no se logra RVS, manejo continuo de enfermedad hepática crónica es necesario 4
Consideraciones Especiales
- Cuando esteatosis y esteatohepatitis son evidentes en pacientes con otros tipos de enfermedad hepática crónica, es importante evaluar factores de riesgo metabólicos y etiologías alternativas 2
- Monitoreo meticuloso y manejo de complicaciones son necesarios, ya que los pacientes cirróticos son usualmente ancianos y las complicaciones relacionadas con el tratamiento ocurren más frecuentemente 4
- Pacientes cirróticos tienen conteos bajos de neutrófilos y plaquetas debido a hipertensión portal y esplenomegalia, por lo que problemas hematológicos incluyendo anemia, neutropenia, o trombocitopenia ocurren frecuentemente durante el tratamiento 4
Pronóstico
La adquisición de RVS en pacientes con cirrosis o fibrosis hepática avanzada conduce a la reducción de mortalidad relacionada con enfermedad hepática e incidencia de carcinoma hepatocelular. 4
- Sin embargo, la tasa de RVS de terapia combinada con peginterferón alfa más ribavirina es significativamente menor en pacientes con cirrosis o fibrosis hepática avanzada comparado con aquellos pacientes con fibrosis leve 4
- Un estudio coreano reportó tasas de RVS de 20.8% en pacientes infectados con VHC genotipo 1 y 52.6% en pacientes infectados con VHC genotipo 2 con cirrosis Child-Turcotte-Pugh (CTP) clase A 4
- Un riesgo de carcinoma hepatocelular permanece incluso después de alcanzar RVS en caso de cirrosis acompañante o fibrosis hepática avanzada previa al tratamiento 4
- Si no se logra RVS, la incidencia de carcinoma hepatocelular y progreso de la enfermedad es significativamente mayor comparado con los casos con RVS 4
- Reinfección de VHC es posible incluso después de alcanzar RVS, principalmente involucrando uso de drogas intravenosas 4
Errores Comunes a Evitar
- Fallar en buscar factores precipitantes, que causan el 90% de los casos de encefalopatía hepática 6
- No titular la dosis de lactulosa adecuadamente para lograr 2-3 deposiciones por día 6
- Confundir encefalopatía hepática con otras causas de alteración del estado mental 6
- No considerar profilaxis secundaria después del primer episodio de encefalopatía hepática 6
- Depender exclusivamente de los niveles de amonio para diagnóstico 6
- Restringir proteína en pacientes con encefalopatía hepática 9