Surveillance du traitement par Plaquenil (hydroxychloroquine)
Surveillance ophtalmologique
Le dépistage ophtalmologique annuel doit débuter après 5 ans de traitement chez les patients adultes sans facteurs de risque, avec un examen de référence initial dans la première année pour exclure une maculopathie préexistante. 1
Calendrier de surveillance rétinienne
- Examen de référence : Dans la première année de traitement pour documenter l'état initial de la rétine 1
- Dépistage annuel : Commence après 5 ans de traitement chez les patients à risque standard recevant des doses appropriées (≤5 mg/kg/jour) 1
- Dépistage annuel précoce : Commence après 1 an chez les patients à haut risque 1, 2
Modalités d'examen ophtalmologique
- Champ visuel automatisé 10-2 2
- Tomographie par cohérence optique spectral-domain (SD-OCT) 1, 2
- Autofluorescence du fond d'œil 2
Facteurs de risque de toxicité rétinienne nécessitant une surveillance plus précoce
- Dose quotidienne élevée (>5,0 mg/kg du poids corporel réel) 1
- Durée d'utilisation prolongée (>5 ans) 1
- Origine asiatique (peut présenter un pattern de dommage extramaculaire) 1
- Insuffisance rénale avec DFG <30 ml/min 3
Attention critique : La rétinopathie n'est pas réversible et peut progresser même après l'arrêt du médicament si détectée tardivement, d'où l'importance cruciale du dépistage régulier. 2 L'acuité visuelle reste généralement excellente jusqu'aux stades sévères, rendant le dépistage objectif indispensable. 1
Surveillance biologique
Une numération formule sanguine (NFS) et un bilan hépatique (transaminases) annuels sont recommandés pour tous les patients sous traitement prolongé par hydroxychloroquine. 3, 1
Fréquence des analyses de laboratoire
- NFS et bilan hépatique : Annuellement 3, 1
- Cette surveillance moins fréquente que pour d'autres DMARD est justifiée par le profil de sécurité favorable de l'hydroxychloroquine 3
Considérations posologiques pour minimiser la toxicité
La dose quotidienne ne doit pas dépasser 5 mg/kg du poids corporel réel pour minimiser le risque de rétinopathie. 1, 2, 4
Ajustements posologiques spécifiques
- Dose maximale : 5 mg/kg/poids corporel réel par jour 1, 2
- Insuffisance rénale sévère (DFG <30 ml/min) : Réduire la dose de 25% 2
- Dose optimale : 6,5 mg/kg/jour ou 400 mg/jour (la plus faible des deux) selon les recommandations EULAR pour le lupus 3
Risque de toxicité selon la durée
- <1% durant les 5 premières années à dose appropriée 1, 2
- <2% entre 5-10 ans 1, 2
- ~20% après 20 ans de traitement 1, 2
Surveillance spécifique en pédiatrie
Chez les enfants, le dépistage rétinien doit être effectué annuellement dès le début du traitement, sans attendre 5 ans. 3, 1
Justification de la surveillance pédiatrique intensive
- Les effets cumulatifs et développementaux de l'hydroxychloroquine sont préoccupants 3
- Les enfants peuvent recevoir le traitement pendant des périodes prolongées 3
- Les enfants peuvent ne pas être capables d'articuler leurs préoccupations visuelles 3
- L'examen de référence doit être complété dès que possible et combiné avec le dépistage de l'uvéite si possible 3
Surveillance cardiovasculaire
Un ECG annuel doit être envisagé chez les patients asymptomatiques, particulièrement en cas d'utilisation prolongée. 2
- Anomalies de conduction incluant bloc cardiaque peuvent survenir 2
- Cardiomyopathie avec insuffisance cardiaque possible avec exposition cumulative élevée 2
Surveillance spéciale avant l'initiation
Mesurer le taux de G6PD avant de débuter l'hydroxychloroquine chez les hommes, particulièrement ceux d'origine africaine, asiatique ou moyen-orientale. 2
- Risque accru d'hémolyse chez les patients déficients en G6PD 2
Écueils à éviter
- Ne pas retarder le traitement en attendant l'examen ophtalmologique de référence 3
- Ne pas utiliser de doses sous-thérapeutiques (2-3 mg/kg/jour) qui sont associées à des taux de poussées plus élevés 2
- Ne pas arrêter le médicament sur la base de résultats de tests douteux sans répétition ou validation avec des procédures supplémentaires 1
- Informer les patients et médecins prescripteurs du risque de toxicité, des niveaux de dose appropriés et de l'importance du dépistage régulier 1