Cemiplimab nel Tumore Anale
Cemiplimab non è attualmente raccomandato come terapia standard per il carcinoma anale avanzato o ricorrente, poiché manca di evidenza specifica in questa indicazione; nivolumab e pembrolizumab sono gli inibitori PD-1 preferiti per il trattamento di seconda linea dopo fallimento della chemioterapia a base di platino.
Inibitori PD-1 Raccomandati per il Carcinoma Anale Metastatico
Opzioni Preferite di Seconda Linea
Le linee guida NCCN 2023 identificano nivolumab e pembrolizumab come opzioni preferite per pazienti con carcinoma anale metastatico che hanno avuto progressione dopo chemioterapia di prima linea 1. Questa raccomandazione si basa su:
- Nivolumab: Studio multicentrico di fase II con tasso di risposta del 24% (95% CI, 15-33%), includendo 2 risposte complete e 7 risposte parziali su 37 pazienti 1
- Pembrolizumab: Studio KEYNOTE-028 con tasso di risposta del 17% (95% CI, 5-37%) in pazienti PD-L1 positivi, e studio KEYNOTE-158 con risposta obiettiva dell'11% (95% CI, 6-18) in 112 pazienti con carcinoma anale 1
Perché Non Cemiplimab?
Cemiplimab, sebbene sia un anticorpo anti-PD-1 efficace in altri tumori squamocellulari (cutaneo, cervicale, polmonare) 2, 3, 4, non ha dati specifici pubblicati per il carcinoma anale e non è menzionato nelle linee guida NCCN o ESMO per questa indicazione 1.
Algoritmo Terapeutico per Carcinoma Anale Avanzato/Ricorrente
Prima Linea (Malattia Metastatica)
Carboplatino + paclitaxel è lo standard di cura attuale 1:
- Tasso di risposta: 59% 1
- Sopravvivenza globale mediana: 20 mesi 1
- Tossicità inferiore rispetto a cisplatino + 5-FU (71% vs 76% tossicità grado ≥3) 1
Alternative includono 1:
- FOLFCIS (5-FU, leucovorin, cisplatino)
- FOLFOX (5-FU, leucovorin, oxaliplatino)
- DCF modificato (docetaxel, cisplatino, 5-FU) - categoria 2B per maggiore tossicità 1
Seconda Linea (Dopo Fallimento di Platino)
Nivolumab o pembrolizumab sono le opzioni preferite 1:
- Non è richiesto il test per instabilità microsatellitare/mismatch repair 1
- I tumori anali rispondono agli inibitori PD-1/PD-L1 perché spesso hanno alta espressione di PD-L1 e/o alto carico mutazionale tumorale nonostante siano microsatellite stabili 1
- Risposte osservate nel 20-24% dei pazienti 1
Caveat importante: La chemioterapia a base di platino non dovrebbe essere somministrata in seconda linea se la malattia è progredita durante terapia a base di platino in prima linea 1.
Considerazioni Pratiche
Quando la Chemioradioterapia Standard Non È Efficace
Per malattia localmente progressiva o ricorrente dopo chemioradioterapia 1:
- Conferma istologica della progressione è necessaria 1
- Restaging con TC e/o PET/TC 1
- Chirurgia radicale con resezione addomino-perineale (APR) e colostomia per malattia localmente progressiva confermata 1
Linee Guida ESMO 2021
Le linee guida ESMO concordano con l'approccio NCCN 1:
- Prima linea: Carboplatino-paclitaxel [I, B] 1
- Seconda linea: Gli inibitori PD-L1 possono essere considerati dove possibile in pazienti che hanno progredito dopo terapia di prima linea, preferibilmente in studi clinici [III, B] 1
Perché Non Usare Cemiplimab Off-Label?
Sebbene cemiplimab abbia mostrato efficacia in altri carcinomi squamocellulari correlati a HPV (cervicale) 5, 3, l'uso nel carcinoma anale sarebbe off-label senza dati specifici. Le ragioni per preferire nivolumab o pembrolizumab includono:
- Evidenza diretta: Studi specifici nel carcinoma anale 1
- Approvazione nelle linee guida: Raccomandazioni esplicite NCCN ed ESMO 1
- Esperienza clinica: Maggiore esperienza accumulata in questa popolazione 1
Prospettive Future
Studi in corso stanno valutando inibitori PD-1 in combinazione con chemioterapia in prima linea 1:
Questi trial potrebbero modificare il paradigma terapeutico, ma i risultati sono attesi per il 2024 1.