Síndrome de Ogilvie: Fisiopatología y Manejo
Fisiopatología
El síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrucción colónica aguda) resulta de una disrupción en la regulación autonómica de la motilidad colónica, causando dilatación masiva del colon sin obstrucción mecánica 1, 2. La fisiopatología involucra un desequilibrio entre la inervación simpática y parasimpática del colon, llevando a acumulación excesiva de gas y líquido 3. Este síndrome ocurre predominantemente en pacientes con comorbilidades graves y condiciones médicas o quirúrgicas serias 1, 2.
Factores Contribuyentes Críticos
Los medicamentos que alteran la motilidad intestinal son contribuyentes primarios y deben identificarse inmediatamente 4, 5:
- Opioides/narcóticos: Inhiben directamente la motilidad intestinal y son contribuyentes documentados 5, 6
- Anticolinérgicos: Incluyendo ciclizina, antidepresivos, fenotiazinas y antipsicóticos que alteran la regulación autonómica colónica 5, 6, 7
- Bloqueadores de canales de calcio: Alteran la motilidad colónica y se asocian con pseudo-obstrucción 5, 6
Las anormalidades electrolíticas, particularmente la hipocalemia, empeoran directamente la dismotilidad colónica 4, 7. La hipercalcemia por inmovilización también puede ser un factor causal importante 8.
Manejo Inicial: Enfoque Conservador Primero
Medidas Inmediatas Obligatorias
Inicie manejo conservador inmediato con resucitación cristaloide IV, descompresión con sonda nasogástrica, reposo intestinal y corrección agresiva de anormalidades electrolíticas, mientras discontinúa TODOS los medicamentos que alteran la motilidad 4, 5:
Sonda nasogástrica: Esencial para descompresión gástrica y prevenir neumonía por aspiración 4
Resucitación con cristaloides IV: Para corregir deshidratación y anormalidades electrolíticas, que son casi universales 4
Sonda Foley: Necesaria para monitorear gasto urinario y estado de hidratación 4
Corrección electrolítica agresiva: La hipocalemia debe corregirse agresivamente ya que empeora directamente la dismotilidad colónica 4, 7. Precaución: los laxativos secretorios pueden empeorar la hipocalemia 7
Discontinuación inmediata de medicamentos: Suspenda inmediatamente opioides, anticolinérgicos y bloqueadores de canales de calcio 4, 5. No inicie neostigmina hasta que los medicamentos causantes hayan sido discontinuados 5
Monitoreo Crítico
Establezca vigilancia estricta para detectar complicaciones potencialmente mortales 4:
- Signos vitales cada 4 horas: Busque fiebre, taquicardia o hipotensión que indiquen perforación o isquemia 4
- Exámenes abdominales seriados: Detecte desarrollo de signos peritoneales, dolor de rebote o distensión progresiva 4
- Laboratorios cada 24-48 horas: Biometría hemática completa, electrolitos, función renal y marcadores inflamatorios 4
Evidencia de Superioridad del Manejo Conservador
Un estudio retrospectivo de 37 pacientes demostró que el manejo conservador resulta en significativamente menos complicaciones relacionadas con el síndrome de Ogilvie comparado con manejo intervencionista (21% vs 61%, P<0.01), sin diferencia en mortalidad o estancia hospitalaria 1. Esto ocurrió a pesar de dilataciones intestinales similares (12.0 cm vs 13.0 cm) y comorbilidades equivalentes entre grupos 1.
Indicaciones Quirúrgicas Absolutas
La cirugía debe reservarse ÚNICAMENTE para signos claros de peritonitis o perforación en el examen clínico, ya que la intervención quirúrgica en pseudo-obstrucción conlleva alta morbilidad y mortalidad debido a la dismotilidad subyacente 4, 9:
- Signos de peritonitis: Dolor de rebote, defensa muscular y rigidez son indicaciones absolutas 4
- Perforación libre: Neumoperitoneo en imagen 4
- Isquemia o necrosis intestinal: Evidenciada por realce anormal de la pared intestinal, edema mesentérico o neumatosis en TC 4
La cirugía después de radioterapia pélvica es particularmente desafiante debido a fibrosis densa abdominal, con riesgos significativamente mayores de fugas anastomóticas, sepsis intraabdominal postoperatoria y fistulización intestinal 9.
Consideraciones Especiales en Adultos Mayores
Los pacientes mayores con síndrome de Ogilvie requieren vigilancia adicional debido a mayor carga de comorbilidades, polifarmacia y riesgo aumentado de complicaciones 4:
- Polifarmacia: Casi universal en pacientes mayores, necesitando participación del farmacéutico para identificar interacciones medicamentosas y agentes que alteran la motilidad 4
- Estado funcional y fragilidad: Deben guiar la intensidad de las intervenciones 4
- Enfoque multidisciplinario: Involucrando gastroenterología, geriatría, farmacia y potencialmente cirugía colorrectal 4
- Optimización de comorbilidades: Antes de cualquier procedimiento intervencionista 4
Tratamiento de Condiciones Subyacentes
Identifique y trate condiciones médicas subyacentes que contribuyen a la dismotilidad 9:
- Control diabético óptimo: Puede necesitar bomba de insulina 9
- Anormalidades electrolíticas, minerales o endocrinas: Deben prevenirse y tratarse cuando se detecten 9
- Trastornos del tejido conectivo, miositis entérica: Pueden requerir tratamiento inmunosupresor 9
Tratamiento Sintomático Dirigido
El tratamiento farmacológico debe dirigirse al síntoma principal percibido como más importante por el paciente 9:
Para Dolor Cólico
- Anticolinérgicos: Bromuro de hioscina butílico, bromuro de propantelina 9
- Relajantes de músculo liso directo: Alverina, mebeverina, aceite de menta 9
- Analgésicos neuropáticos: Amitriptilina en dosis bajas, gabapentina, pregabalina 9
Para Náusea/Vómito
- Ondansetrón: Antagonista 5-HT3 que no empeora la motilidad 9
- Evite ciclizina: Especialmente en combinación con otros anticolinérgicos 6
Advertencia Crítica sobre Procinéticos
Los procinéticos como domperidona y metoclopramida deben usarse con extrema precaución o evitarse 9:
- Domperidona: Alerta de seguridad por prolongación del QTc, requiere monitoreo si se usa a largo plazo 9
- Metoclopramide: Riesgo de discinesia tardía potencialmente irreversible, especialmente en ancianos; no usar a largo plazo 9, 6
Soporte Nutricional en Casos Severos
Si no se puede mantener un estado nutricional seguro por vía oral y enteral, puede requerirse nutrición parenteral en el hogar (NPD) 9. Sin embargo, estos pacientes tienen mayor incidencia de infección relacionada con catéter, septicemia y trombosis venosa comparado con pacientes con intestino corto 9. Los opioides en dosis altas y la ciclizina aumentan el riesgo de infección relacionada con catéter 9.