What is the best treatment approach for a patient with progressive kidney insufficiency due to suspected hypertensive nephropathy, impaired renal function, and proteinuria, with well-controlled blood pressure, simple cysts in both kidneys, a prostate issue, and PMR, and elevated LDL level?

Behandelstrategie voor Progressieve Nierinsufficiëntie bij Hypertensieve Nefropathie

Deze patiënt met CKD stadium 3b (eGFR 30 mL/min/1.73m²) en proteinurie vereist intensivering van de huidige behandeling met toevoeging van een SGLT2-remmer, statinetherapie voor het verhoogde LDL, en strikte monitoring van nierfunctie en cardiovasculaire risicofactoren. 1, 2, 3

Bloeddrukbehandeling en RAAS-Blokkade

Huidige medicatie is adequaat maar mogelijk suboptimaal gedoseerd:

• De combinatie van perindopril 4mg, amlodipine 5mg en metoprolol 50mg is correct volgens ESH/ESC richtlijnen voor hypertensieve nefropathie 1
• Streef naar bloeddruk <130/80 mmHg bij deze patiënt met proteinurie (0,34g/24u) 1, 2
• Overweeg optitratie van perindopril tot maximaal getolereerde dosis (tot 8mg) om proteinurie verder te reduceren, mits kalium en creatinine stabiel blijven 2, 3, 4
• Monitor creatinine en kalium binnen 1-2 weken na dosisaanpassing; accepteer tot 30% stijging van creatinine indien stabiel 2, 4

Belangrijke waarschuwing: Bij eGFR 30 mL/min/1.73m² bestaat verhoogd risico op hyperkaliaemie en acute nierfunctievermindering met ACE-remmers 4. Wees alert op symptomen van angioedeem, vooral bij dosisverhoging 4.

SGLT2-Remmer Toevoegen

Voeg een SGLT2-remmer toe aan het behandelschema:

• Empagliflozin, canagliflozin of dapagliflozin zijn geïndiceerd bij eGFR 30-90 mL/min/1.73m² met proteinurie 1, 3
• SGLT2-remmers reduceren het risico op nierziekte-progressie met 30% en cardiovasculaire sterfte/hartfalen-hospitalisatie met 31% 1, 3
• De CREDENCE-trial toonde aan dat canagliflozin het primaire eindpunt (terminale nierziekte, verdubbeling creatinine, of renale/CV dood) met 30% reduceerde bij patiënten met eGFR 30-90 mL/min/1.73m² 1
• Start onmiddellijk, onafhankelijk van diabetesstatus, gezien de bewezen nefroprotectieve effecten 1, 3

Lipidenverlaging voor Cardiovasculair Risico

Het LDL van 4,5 mmol/L vereist statinetherapie:

• Start een statine onmiddellijk - CKD-patiënten hebben zeer hoog cardiovasculair risico 3, 5
• Streef naar LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) bij deze zeer hoog-risico patiënt met nierziekte en proteinurie 3
• Overweeg statine/ezetimibe combinatie indien LDL-doel niet bereikt wordt met statine monotherapie 3
• Monitor lipiden 4-12 weken na start, daarna jaarlijks indien op doel 3

Prednison en PMR Management

De prednison 10mg voor PMR vereist extra aandacht:

• Prednison kan bloeddruk verhogen en glucose-intolerantie veroorzaken - monitor beide parameters nauwkeurig 3
• Overweeg calciumsuppletie en vitamine D gezien verhoogd risico op osteoporose bij langdurig corticosteroïdgebruik
• Streef naar laagst effectieve dosis voor PMR-controle om metabole bijwerkingen te minimaliseren

Proteinurie Management

Huidige proteinurie van 0,34g/24u vereist verdere reductie:

• Doel is proteinurie <0,3g/24u door maximale RAAS-blokkade en natriumbeperking 2, 3
• Beperk natriuminname tot <2,0g/dag (<90 mmol/dag) - dit versterkt het antiproteinurisch effect van ACE-remmers met 30-50% 3
• Huidige natriumuitscheiding van 250 mmol/24u is te hoog - intensieve dieetbegeleiding noodzakelijk 3
• Herhaal proteinurie-meting over 3 maanden om respons op therapie te beoordelen 2

Nefrologische Verwijzing

Deze patiënt voldoet aan meerdere verwijscriteria:

• eGFR <30 mL/min/1.73m² (stadium G4) is een absolute indicatie voor nefrologische verwijzing volgens KDIGO 1
• Progressieve nierinsufficiëntie vereist specialistische evaluatie voor mogelijke nierbiopten indien etiologie onduidelijk blijft 1, 2
• Formele verwijzing is noodzakelijk voor voorbereiding op nierfunctievervangende therapie indien progressie aanhoudt 1

Monitoring Strategie

Intensieve monitoring is cruciaal bij CKD stadium 3b:

• Controleer creatinine, eGFR, kalium en bicarbonaat elke 3 maanden 1, 3, 5
• Monitor bloeddruk bij elke controle - streef naar <130/80 mmHg 1, 2
• Jaarlijkse cardiovasculaire risicobeoordeling - CKD-patiënten overlijden primair aan cardiovasculaire oorzaken 2, 5
• Controleer op nefrologische complicaties: anemie, secundaire hyperparathyreoïdie, metabole acidose, hyperfosfatemie 1, 5

Nefrotoxische Middelen Vermijden

Bescherm resterende nierfunctie:

• Vermijd NSAID's absoluut - deze versnellen nierfunctievermindering 5
• Wees voorzichtig met contrastmiddelen bij eGFR <30 mL/min/1.73m² 1
• Vermijd orale fosfaatbevattende laxantia bij eGFR <60 mL/min/1.73m² 1
• Pas medicatiedoseringen aan voor nierfunctie (veel antibiotica, orale antidiabetica) 1, 5

Eiwitbeperking

Overweeg eiwitbeperking bij CKD stadium 3b-4:

• Beperk eiwitinname tot 0,8 g/kg/dag bij eGFR <30 mL/min/1.73m² met adequate voedingsvoorlichting 1, 3
• Vermijd hoge eiwitinname (>1,3 g/kg/dag) - dit versnelt CKD-progressie 1
• Verwijs naar diëtist voor gestructureerde begeleiding

Prostaat en Blaastrabeculatie

De echografische bevindingen vereisen urologische aandacht:

• Irregulaire prostaat met protrusie in blaasbodem kan bijdragen aan obstructieve uropathie
• Getrabeculeerde blaaswand suggereert chronische obstructie
• Hoewel geen residu na mictie, overweeg urologische verwijzing voor evaluatie van mogelijke obstructieve component bij progressieve nierinsufficiëntie

Simpele Nierzysten

De bilaterale corticale cysten vereisen geen interventie:

• Simpele cysten zijn benigne bevindingen zonder klinische significantie 1
• Geen follow-up beeldvorming noodzakelijk tenzij symptomatisch