What is the best management approach for an adult patient with diabetes type 2, hypertension, previous CABG, stage 4 chronic kidney disease, anemia, and a history of bleeding, currently experiencing extreme fatigue, shortness of breath, and black stools?

Optimale Behandeling van Ernstige Anemie bij Stadium 4 CNI met Recidiverende Bloeding

Bij deze patiënt met Hb 5,3 g/dL, stadium G4 CNI (eGFR 27 mL/min/1.73m²), absolute ijzerdeficiëntie (ferritine 24, transferrine verzadiging 4,7%) en recidiverende Dieulafoy-bloeding is de pragmatische aanpak van bloedtransfusies en intraveneus ijzer zonder herhaalde gastroscopie de juiste keuze, gecombineerd met dosisreductie van apixaban naar 2×2,5 mg. 1

Anemiemanagement bij Stadium 4 CNI

Waarom Intraveneus IJzer Noodzakelijk Is

• Absolute ijzerdeficiëntie is bevestigd met ferritine 24 μg/L en transferrine verzadiging 4,7%, ruim onder de drempelwaarden voor CNI-patiënten (ferritine ≤100 μg/L en transferrine verzadiging ≤20% bij predialysepatiënten). 1

• Oraal ijzer is ineffectief bij stadium 4 CNI vanwege verminderde absorptie door verhoogd hepcidine, chronische inflammatie (CRP 28), en gastro-intestinale oedeem bij cardiale comorbiditeit. 1

• Intraveneus ijzer is geïndiceerd wanneer oraal ijzer niet wordt verdragen of ineffectief is, wat bij deze patiënt met recidiverende GI-bloeding en gevorderde CNI beide van toepassing is. 1

Bloedtransfusie Strategie

• Symptomatische anemie met Hb 5,3 g/dL rechtvaardigt bloedtransfusie gezien de extreme vermoeidheid en kortademigheid die de kwaliteit van leven ernstig beperken. 1, 2

• Streef naar Hb 10-12 g/dL, niet hoger, omdat normalisatie van hemoglobine (>13 g/dL) bij diabetes en CNI stadium 3-4 geassocieerd is met verhoogd cardiovasculair risico, vooral beroertes, zonder voordeel voor mortaliteit of progressie naar eindstadium nierfalen. 3, 4, 5

• Transfusies verminderen met adequate ijzersuppletie: in de TREAT-studie hadden patiënten met placebo (geen ESA) 24,5% transfusies nodig versus 14,8% met ESA-behandeling, wat het belang van ijzeroptimalisatie onderstreept. 3

Anticoagulatie Aanpassing

Apixaban Dosisreductie

• Verlaging naar 2×2,5 mg is correct bij verdenking op actieve bloeding uit het bovenste maagdarmkanaal, zwarte ontlasting, en dalende Hb-trend ondanks eerdere behandeling van de Dieulafoy-laesie. 1

• Criteria voor lagere dosis apixaban zijn aanwezig: leeftijd ≥80 jaar OF gewicht ≤60 kg OF creatinine ≥133 μmol/L (deze patiënt heeft creatinine 191 μmol/L). 1

• Balans tussen trombose- en bloedingsrisico bij atriumfibrilleren met CABG-voorgeschiedenis vereist voorzichtige anticoagulatie, maar volledige stopzetting verhoogt het CVA-risico te veel. 1

Gastroscopie Overwegingen

Wanneer Scopie Uitstellen

• Pragmatische aanpak zonder herhaalde scopie is verdedigbaar wanneer de bloedingsbron bekend is (Dieulafoy-laesie eerder behandeld met APC en OTSC), de patiënt fragiel is met meerdere comorbiditeiten, en conservatieve behandeling met ijzer/transfusies de symptomen kan verlichten. 1

• Risico's van scopie bij deze patiënt: stadium 4 CNI, cardiale voorgeschiedenis (CABG, matig-redelijke LVEF), noodzaak van sedatie bij verminderde nierfunctie, en recent bewezen recidiverende bloeding ondanks eerdere endoscopische behandeling. 1

• Heroverweeg scopie indien: symptomatische anemie terugkeert ondanks transfusies en ijzer, hemodynamische instabiliteit optreedt, of hemoglobine blijft dalen ondanks adequate suppletie. 1

Wanneer Wel Scopie Overwegen

• De meerderheid van CNI-patiënten met bevestigde ijzerdeficiëntie-anemie rechtvaardigt GI-onderzoek om behandelbare oorzaken uit te sluiten, mits de patiënt fit genoeg is voor de procedure. 1

• Dubbele pathologie komt voor: bij oudere patiënten met CNI kunnen meerdere niet-gerelateerde oorzaken van bloeding bestaan, wat het argument voor scopie versterkt. 1

Medicatie Optimalisatie

ACE-Remmer Continuering

• Enalapril 2,5 mg voortzetten omdat ACE-remmers en sartanen de progressie van CNI vertragen, albuminurie verminderen (actueel 5,4 mg/mmol), en mortaliteit verlagen bij stadium 4 CNI met diabetes en hypertensie. 1

• Bloeddruk is goed gecontroleerd (121/66 mmHg) met de huidige combinatie van amlodipine, bisoprolol en enalapril, wat de streefwaarde <140/85-90 mmHg haalt. 1, 6, 7

• Monitor nierfunctie en kalium binnen 2-4 weken na elke dosisaanpassing, vooral bij stadium 4 CNI waar het risico op acute nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie verhoogd is. 8, 6

Metformine Heroverweging

• Metformine 2×500 mg is controversieel bij eGFR 27 mL/min/1.73m², omdat de meeste richtlijnen stoppen adviseren bij eGFR <30 mL/min vanwege lactaatacidose-risico, hoewel nieuwere data suggereren dat voorzichtig gebruik tot eGFR 25 mogelijk is. 1, 7

• Empagliflozine 10 mg is waardevol omdat SGLT2-remmers renale bescherming bieden via tubulo-glomerulaire feedback, EPO-productie verhogen (wat Hb kan verbeteren), en cardiovasculaire uitkomsten verbeteren bij diabetes met CNI. 4

Alfacalcidol Overweging

• Actieve vitamine D (alfacalcidol) kan geïndiceerd zijn bij stadium 4 CNI met PTH 18,1 pmol/L (normaal-laag), calcium 2,32 mmol/L (gecorrigeerd), en fosfaat 1,27 mmol/L, hoewel de PTH niet verhoogd is wat atypisch is voor stadium 4. 1

• Colecalciferol 800 IE voortzetten voor algemene vitamine D-suppletie, maar alfacalcidol toevoegen alleen indien PTH stijgt of calcium daalt bij follow-up. 1

Monitoring Protocol

Korte Termijn (1-2 Weken)

• Hb-controle na elke transfusie om respons te evalueren en transfusiebehoefte te bepalen. 2, 3

• Ferritine en transferrine verzadiging na 4-6 weken intraveneus ijzer om adequaatheid van ijzerrepletietherapie te beoordelen. 1

• Creatinine en kalium binnen 1 week na apixaban-dosisreductie en bij elke klinische verslechtering. 8, 6

Lange Termijn (Maandelijks)

• Hb-streefwaarde 10-12 g/dL handhaven zonder te streven naar normalisatie, gezien de cardiovasculaire risico's bij hogere waarden in de TREAT-studie. 3, 5

• eGFR en albuminurie elke 3 maanden om CNI-progressie te monitoren en behandeling aan te passen. 1

• HbA1c <7% nastreven om microvasculaire complicaties te vertragen, hoewel de huidige waarde van 60 mmol/mol (7,6%) acceptabel is bij gevorderde CNI. 1, 7

Veelvoorkomende Valkuilen

• Niet streven naar Hb >12 g/dL: hogere waarden verhogen het risico op beroerte en cardiovasculaire events zonder voordeel voor nierfunctie of mortaliteit bij diabetes met CNI. 3, 5

• Niet vertrouwen op oraal ijzer alleen: bij stadium 4 CNI is absorptie te slecht en intraveneus ijzer is noodzakelijk voor adequate repletietherapie. 1

• Niet anticoagulatie volledig stoppen: ondanks bloedingsrisico verhoogt volledige stopzetting het CVA-risico bij atriumfibrilleren te veel, dosisreductie is de juiste balans. 1

• Niet te agressief transfunderen: elke transfusie verhoogt het risico op ijzerstapeling, allosensitisatie (relevant bij toekomstige niertransplantatie), en transfusiereacties. 2, 9