What is the first-line treatment for a patient with severe PCP pneumonia?

Tratamiento de Neumonía Grave por PCP

Régimen de Primera Línea

El tratamiento de primera línea para neumonía grave por PCP es trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) en dosis altas de 15-20 mg/kg/día del componente trimetoprim (equivalente a 75-100 mg/kg/día de sulfametoxazol), dividido en dosis cada 6-8 horas por vía intravenosa durante 21 días, más corticosteroides adyuvantes cuando hay hipoxemia severa. 1, 2

Dosificación Específica de TMP-SMX

• La dosis estándar recomendada es TMP 15-20 mg/kg/día dividida cada 6 horas (4 dosis diarias) por vía IV durante 21 días en pacientes con enfermedad grave 1, 2
• Para un paciente de 70 kg, esto equivale aproximadamente a TMP-SMX 960 mg (2 tabletas de doble concentración) cada 6 horas IV 1
• Iniciar tratamiento inmediatamente cuando se sospecha PCP basándose en presentación clínica, incluso antes de obtener resultados de broncoscopia 2

Evidencia Emergente sobre Dosis Reducidas

• Estudios recientes sugieren que dosis intermedias (TMP 10-15 mg/kg/día) pueden ser igualmente efectivas con menos eventos adversos en pacientes no-VIH 3, 4
• Un estudio multicéntrico de 2024 demostró mortalidad similar a 30 días entre dosis bajas (TMP <12.5 mg/kg/día) versus dosis convencionales (TMP 12.5-20 mg/kg/día), con significativamente menos eventos adversos en el grupo de dosis baja (29.8% vs 59.0%) 3
• Sin embargo, las guías actuales aún recomiendan dosis altas para enfermedad grave, particularmente cuando hay hipoxemia severa 1, 2

Terapia Adyuvante con Corticosteroides (CRÍTICO)

Los corticosteroides adyuvantes son obligatorios en neumonía grave por PCP cuando la PaO₂ es <70 mmHg en aire ambiente o el gradiente alvéolo-arterial es >35 mmHg. 1, 2

Régimen de Corticosteroides

• Prednisona 40 mg vía oral dos veces al día por 5 días 1
• Seguido de prednisona 40 mg una vez al día por 5 días 1
• Luego prednisona 20 mg una vez al día por 11 días (total 21 días) 1
• Alternativamente, metilprednisolona IV en dosis equivalentes si el paciente no puede tomar medicación oral 2

Consideración Importante en Pacientes No-VIH

• En pacientes inmunocomprometidos no-VIH (trasplante, malignidad hematológica, enfermedades autoinmunes), la evidencia para corticosteroides adyuvantes es menos robusta que en pacientes VIH 1, 2
• Sin embargo, para insuficiencia respiratoria crítica (PaO₂ <70 mmHg), los corticosteroides deben considerarse caso por caso incluso en pacientes no-VIH 2, 5
• En receptores de trasplante renal con PCP moderada a severa, las guías KDIGO recomiendan corticosteroides junto con reducción de medicación inmunosupresora 2

Regímenes Alternativos de Primera Línea

Cuando TMP-SMX No Puede Usarse

Clindamicina 600-900 mg IV cada 6-8 horas (o 300-450 mg oral cada 6 horas) MÁS primaquina 15-30 mg base oral diariamente es el régimen alternativo preferido. 1

• Esta combinación es superior a pentamidina tanto en eficacia como en seguridad 1
• OBLIGATORIO: Verificar niveles de G6PD antes de iniciar primaquina debido al riesgo de anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD 1
• Duración del tratamiento: 21 días 1

Segunda Alternativa: Pentamidina

• Pentamidina isetionato 4 mg/kg/día IV una vez al día, infundida durante 60-90 minutos 1
• Asociada con mayor toxicidad que clindamicina-primaquina, incluyendo hipoglucemia, pancreatitis, arritmias e hipotensión severa 6, 1
• Reservada para cuando otras opciones no son viables 1

Tercera Alternativa: Atovaquona

• Atovaquona 750 mg suspensión oral dos veces al día con alimentos 1
• Limitación importante: Solo apropiada para enfermedad leve a moderada, NO para neumonía grave con hipoxemia 1
• Menos efectiva que TMP-SMX o clindamicina-primaquina en enfermedad severa 1

Manejo de Inmunosupresión Durante el Tratamiento

• En receptores de trasplante de órgano sólido con PCP moderada a severa, considerar reducción de medicación inmunosupresora 2
• En pacientes recibiendo anticuerpos biespecíficos (teclistamab, elranatamab), discontinuar temporalmente la terapia hasta resolución de síntomas 1
• En pacientes con esteroides crónicos, NO discontinuar abruptamente los esteroides basales durante el tratamiento de PCP, ya que esto puede precipitar crisis suprarrenal 1

Monitoreo y Evaluación de Respuesta

• Evaluar mejoría clínica diariamente durante los primeros 7 días 1
• No ordenar imágenes de repetición antes de 7 días después de iniciar tratamiento, ya que el empeoramiento radiográfico inicial es común 1
• Criterios de falla terapéutica después de 7 días: fiebre persistente, infiltrados progresivos o nuevos, marcadores inflamatorios en aumento 1
• Si no hay respuesta después de 7 días, reevaluar con imágenes repetidas y considerar broncoscopia para descartar coinfecciones o diagnósticos alternativos 1, 2

Duración del Tratamiento

• 21 días es la duración estándar para pacientes con enfermedad grave 1, 2
• En pacientes no-VIH, la duración puede ser de 14-21 días dependiendo de la respuesta clínica 1
• No acortar el tratamiento en enfermedad severa incluso si hay mejoría clínica temprana 2

Profilaxis Secundaria (OBLIGATORIA)

Todos los pacientes tratados exitosamente por PCP requieren profilaxis secundaria para prevenir recurrencia. 1, 2

Opciones de Profilaxis Secundaria

• Preferido: TMP-SMX 800/160 mg (una tableta de doble concentración) tres veces por semana o diariamente 1, 2
• Alternativas para pacientes alérgicos a sulfa:
  • Atovaquona 1500 mg oral diariamente 1
  • Dapsona 100 mg oral diariamente (requiere prueba de G6PD) 1
  • Pentamidina aerosolizada 300 mg mensualmente 1

Duración de Profilaxis Secundaria

• En receptores de trasplante de órgano sólido: al menos 6-12 meses post-trasplante 1
• En pacientes VIH: hasta que el conteo de CD4 sea >200 células/μL por al menos 3 meses 1
• En otras poblaciones inmunocomprometidas: mientras persista la inmunosupresión 1

Errores Críticos a Evitar

• NUNCA retrasar el tratamiento mientras se espera broncoscopia si PCP es sospechado basándose en presentación clínica, hallazgos de TC sugestivos y LDH elevada 1, 2
• NUNCA omitir corticosteroides adyuvantes en enfermedad grave con hipoxemia (PaO₂ <70 mmHg o gradiente A-a >35 mmHg) 1, 2
• SIEMPRE verificar G6PD antes de usar primaquina o dapsona para prevenir hemólisis potencialmente mortal 1
• NUNCA discontinuar abruptamente esteroides basales en pacientes con uso crónico de esteroides durante el tratamiento de PCP 1
• Considerar interacciones medicamentosas cuando se usa TMP-SMX con metotrexato, ya que esta combinación aumenta el riesgo de citopenia severa 1
• No asumir falla terapéutica basándose solo en empeoramiento radiográfico en los primeros 3-5 días, ya que esto puede ser parte de la respuesta inflamatoria inicial 1