What is the optimal management plan for a patient with stage 4 CKD (Chronic Kidney Disease), on apixaban, bumetanide, empagliflozin, metoprolol succinate, sacubitril/valsartan, and spironolactone, with controlled blood pressure but mild orthostatic hypotension, and recent initiation of empagliflozin?

Optimaal Beheer van Stadium 4 CNI met Hartfalen en Milde Orthostatische Hypotensie

Directe Aanbeveling

Continueer de huidige medicatie inclusief sacubitril/valsartan en empagliflozine, maar optimaliseer de dosering van sacubitril/valsartan naar de streefwaarde van 97/103 mg tweemaal daags, en monitor nauwlettend de nierfunctie en kaliumspiegels gezien de milde orthostatische hypotensie en progressieve nierfunctievermindering. 1

Medicatie-optimalisatie Strategie

Sacubitril/Valsartan (Entresto) Beheer

De huidige dosis van 49/51 mg tweemaal daags moet worden opgetitreerd naar de streefwaarde van 97/103 mg tweemaal daags, aangezien de bewezen voordelen in klinische studies werden bereikt bij deze doseringswaarden. 1, 2

• Bij patiënten met CNI stadium 4 (eGFR 29 mL/min/1.73m²) is sacubitril/valsartan veilig en effectief, met studies die stabiliteit van nierfunctie aantonen na 6 maanden behandeling 3, 4
• De UK HARP-III trial toonde aan dat sacubitril/valsartan bij patiënten met eGFR 20-60 mL/min/1.73m² geen negatief effect had op de gemeten GFR na 12 maanden, maar wel de bloeddruk en cardiale biomarkers significant verlaagde 4
• Controleer serumcreatinine en kalium binnen 2-4 weken na elke dosisverhoging, met eerdere monitoring (binnen 1 week) aanbevolen bij eGFR <30 mL/min/1.73m² 1, 5

Empagliflozine Continuering

Continueer empagliflozine 10 mg eenmaal daags, aangezien de EMPA-KIDNEY trial aantoonde dat empagliflozine bij patiënten met eGFR ≥20 mL/min/1.73m² het risico op progressie van nierziekte of cardiovasculaire sterfte met 28% verminderde (HR 0.72; 95% CI 0.64-0.82). 1, 6

• De huidige eGFR van 29 mL/min/1.73m² ligt boven de drempel van 20 mL/min/1.73m² voor initiatie 1
• Eenmaal gestart, is het redelijk om empagliflozine te continueren zelfs als de eGFR onder 20 mL/min/1.73m² daalt, tenzij het niet wordt verdragen of nierfunctievervangende therapie wordt gestart 1
• Staak empagliflozine tijdelijk tijdens periodes van langdurig vasten, chirurgie of kritieke medische ziekte vanwege verhoogd risico op ketose 1

Diuretica Optimalisatie bij Progressieve Nierfunctievermindering

Bij patiënten met verminderde GFR zijn hogere doses lisdiuretica nodig vanwege verminderde nierfunctie, en tweemaal daagse dosering van lisdiuretica heeft de voorkeur boven eenmaal daags voor betere werkzaamheid bij CNI-patiënten met oedeem. 1, 7

• De huidige bumetanide 2 mg tweemaal daags is geschikt, maar bij tekenen van diureticaresistentie overweeg sequentiële nefronblokkade met toevoeging van thiazide-achtige diuretica 1
• Beperk de natriuminname tot <2,0 g/dag om de werkzaamheid van diuretica te verbeteren 7, 8

Spironolacton en Kaliummanagement

De huidige dosis spironolacton 12,5 mg eenmaal daags is geschikt, maar hyperkaliëmie geassocieerd met RAS-remming kan vaak worden beheerd door maatregelen om de kaliumspiegels te verlagen in plaats van de dosis te verlagen of de RAS-remmer te stoppen. 1, 5

• Maatregelen omvatten: gematigde kaliuminname, diuretica-initiatie, gebruik van natriumbicarbonaat bij metabole acidose, en gelijktijdig gebruik van gastro-intestinale kationenwisselaars 1, 5
• Monitor kalium bij baseline, na 1 week, 4 weken, vervolgens maandelijks gedurende 3 maanden, daarna elke 6 maanden 2

Beheer van Orthostatische Hypotensie

Volumestatus Optimalisatie

Corrigeer volume- of zoutdepletie voorafgaand aan verdere optitratie van sacubitril/valsartan, aangezien patiënten met een geactiveerd renine-angiotensine-systeem (zoals degenen die worden behandeld met hoge doses diuretica) een groter risico lopen op symptomatische hypotensie. 9

• Bij hypotensie, overweeg dosisaanpassing van diuretica, gelijktijdige antihypertensiva, en behandeling van andere oorzaken van hypotensie (bijv. hypovolemie) 9
• Als hypotensie aanhoudt ondanks dergelijke maatregelen, verlaag de dosering of staak tijdelijk sacubitril/valsartan; permanente stopzetting van de therapie is meestal niet vereist 9

Bloeddrukdoelen bij CNI Stadium 4

Streef naar een systolische bloeddruk <120 mmHg met gestandaardiseerde kantoormetingen bij de meeste volwassen CNI-patiënten, maar pas dit doel aan bij symptomatische orthostatische hypotensie. 7, 8

Monitoring van Nierfunctie

Acceptabele Creatininestijging

Continueer sacubitril/valsartan tenzij serumcreatinine met meer dan 30% stijgt binnen 4 weken na initiatie of dosisverhoging, aangezien een creatininestijging tot 30% het gewenste hemodynamische effect weerspiegelt van het verlagen van de intraglomerulaire druk en geen acute nierinsufficiëntie is. 1, 5

• De recente stijging van creatinine van 154 naar 176 µmol/L (14% stijging) ligt binnen de acceptabele range 1, 5
• Continueer RAS-remming (via sacubitril/valsartan) zelfs wanneer de eGFR onder 30 mL/min/1.73m² daalt 1, 5

Wanneer Dosisreductie of Stopzetting Overwegen

Overweeg dosisreductie of stopzetting van sacubitril/valsartan alleen bij eGFR <15 mL/min/1.73m² EN één van de volgende aandoeningen: symptomatische hypotensie, ongecontroleerde hyperkaliëmie ondanks medische behandeling, of uremische symptomen die palliatie vereisen. 1, 5, 9

Aanvullende Overwegingen

Nefrologische Verwijzing

Bij stadium 4 CNI (eGFR <30 mL/min/1.73m²) is consultatie met een nefroloog geïndiceerd om de kosten te verminderen, de kwaliteit van zorg te verbeteren en dialyse uit te stellen, met bespreking van nierfunctievervangende therapie. 1

Hematurie Evaluatie

• De aanwezigheid van enige hematurie zonder dysmorfie bij zeer zeldzaam diclofenac-gebruik vereist follow-up, maar verandert het huidige medicatiebeheer niet 1
• Postrenale obstructie werd uitgesloten met echo in september 1

Proteinurie Management

Bij CNI en ernstig verhoogde albuminurie (G1-G4, A3) zonder diabetes, wordt sterk aanbevolen om RAS-remmers te starten, wat in dit geval wordt bereikt via sacubitril/valsartan. 1

• De huidige albumine/creatinine-ratio van 39,6 mg/mmol komt overeen met A3-categorie (>30 mg/mmol) 1

Belangrijke Valkuilen om te Vermijden

• Vermijd het stoppen van sacubitril/valsartan bij milde creatininestijgingen (<30%) of bij eGFR-daling onder 30 mL/min/1.73m² 1, 5
• Vermijd het stoppen van empagliflozine bij de initiële reversibele daling van eGFR, aangezien dit een verwacht hemodynamisch effect is 1
• Vermijd het onmiddellijk stoppen van RAS-remming bij hyperkaliëmie; implementeer eerst kaliumverlagende maatregelen 1, 5
• Vermijd het niet optitreren naar streefwaarden van medicatie vanwege bezorgdheid over polyfarmacie 2