What is the best management approach for a patient with suspected FSGS, persistent proteinuria, and impaired renal function, currently on losartan and empagliflozin?

Managementaanpak voor Vermoedelijke FSGS met Persisterende Proteïnurie

Huidige Situatie Analyse

De patiënt heeft een stabiele nierfunctie (eGFR 67 ml/min/1.73m²) met aanzienlijke proteïnurie (2,42 g/24 uur) en is momenteel adequaat behandeld met losartan 50 mg en empagliflozine 10 mg, zonder indicatie voor nierbiopsie gezien de stabiele eGFR. 1

Belangrijke Bevindingen

• Proteïnurie 2,42 g/24 uur (niet-nefrotisch bereik, <3,5 g/dag) 1
• Serumalbumine 28 g/L (hypoalbuminemie, <30 g/dL) 2
• Stabiele eGFR 67 ml/min/1.73m² 1
• Bloeddruk adequaat gecontroleerd 1
• Actief sediment eerder aanwezig, nu genormaliseerd 1

Optimalisatie Huidige Therapie

RAS-Remming Maximaliseren

Verhoog losartan naar maximaal getolereerde dosis (100 mg/dag) aangezien de huidige dosis van 50 mg suboptimaal is voor proteïnuriereductie. 1

• KDIGO 2021 beveelt aan om ACE-remmers of ARB's op te titreren tot maximaal getolereerde dosis als eerstelijnstherapie bij patiënten met glomerulaire aandoeningen en proteïnurie 1
• Monitor nierfunctie en kalium binnen 1-2 weken na dosisverhoging 1
• Stop niet bij een bescheiden en stabiele stijging van serumcreatinine (tot 30%) 1
• Overweeg kaliumsparende diuretica of kaliumbinders indien hyperkalemia optreedt, om RAS-blokkade te kunnen voortzetten 1

SGLT2-Remmer Voortzetten

Continueer empagliflozine 10 mg, aangezien recente evidence een gunstig effect toont op proteïnuriereductie bij niet-diabetische glomerulonefritis. 3

• Een gerandomiseerde trial uit 2023 toonde dat empagliflozine de progressie van proteïnurie significant verminderde (OR 0,65; 95% CI 0,55-0,72, p=0,002) bij patiënten met glomerulonefritis 3
• De mediane procentuele verandering in proteïnurie was -77% met empagliflozine versus -48% met placebo 3

Bloeddrukcontrole Optimaliseren

Streefwaarden

Streef naar een systolische bloeddruk <120 mmHg met gestandaardiseerde kantoormetingen, hoewel 120-130 mmHg praktisch haalbaar is bij de meeste patiënten met glomerulaire aandoeningen. 1

• KDIGO 2021 beveelt een SBP <120 mmHg aan, hoewel dit formeel niet gevalideerd is in glomerulonefritis 1
• Monitor bloeddruk regelmatig en pas medicatie aan indien nodig 1

Leefstijlinterventies Intensiveren

Natriumbeperking

Beperk de natriuminname tot <2,0 g/dag (<90 mmol/dag) als synergistische maatregel voor verbetering van bloeddrukcontrole en proteïnuriereductie. 1

• Intensiveer natriumbeperking bij patiënten die geen proteïnuriereductie bereiken ondanks maximaal getolereerde medicamenteuze therapie 1
• Overweeg mineralocorticoïdreceptorantagonisten in refractaire gevallen (monitor op hyperkalemia) 1

Aanvullende Maatregelen

• Normaliseer gewicht indien overgewicht aanwezig is 1
• Stop roken 1
• Beoefen regelmatig lichaamsbeweging 1

Behandeling Complicaties

Hyperlipidemie Management

Start statinetherapie gezien het totale cholesterol van 7,1 mmol/L en de aanwezigheid van andere cardiovasculaire risicofactoren. 1, 2

• KDIGO 2021 beveelt aan om statines te overwegen als eerstelijnstherapie voor persisterende hyperlipidemie bij patiënten met glomerulaire aandoeningen, vooral bij andere cardiovasculaire risicofactoren 1
• Stem de statine-intensiteit af op het ASCVD-risico 1

Anemie Evaluatie

Evalueer de oorzaak van de anemie (Hb 8,6 g/dL) en behandel dienovereenkomstig.

• Controleer ijzerstatus, vitamine B12, foliumzuur en reticulocyten
• Overweeg EPO-therapie indien sprake is van renale anemie bij eGFR 67 ml/min/1.73m²

Monitoring en Follow-up

Laboratoriumcontroles

Monitor nierfunctie, elektrolyten en proteïnurie elke 2-4 weken gedurende de eerste 2-4 maanden na therapie-optimalisatie, daarna elke 3-6 maanden. 2

• Controleer serumcreatinine, eGFR, kalium en albumine 1, 2
• Meet proteïnurie via 24-uurs urine of albumine/creatinine-ratio 2
• Monitor op tekenen van nefrologische complicaties 1

Indicaties voor Nierbiopsie Heroverwegen

Overweeg nierbiopsie indien proteïnurie >4 g/dag persisteert EN >50% van de uitgangswaarde blijft ondanks 3-6 maanden maximale conservatieve therapie. 4

• Nierbiopsie is geïndiceerd bij volwassenen om de onderliggende oorzaak van nefrotisch syndroom te bepalen 2
• Bij primaire FSGS met nefrotisch syndroom kan immunosuppressieve therapie worden overwogen 4, 5
• Biopsie moet bij voorkeur worden uitgevoerd vóór het starten van immunosuppressieve behandeling 2

Belangrijke Valkuilen

RAS-Remming Voorzichtigheid

• Instrueer de patiënt om losartan en diuretica tijdelijk te staken bij risico op volumedepletie (bijv. tijdens ziekte met braken/diarree) 1
• Stop losartan indien nierfunctie blijft verslechteren of bij refractaire hyperkalemia 1

Tromboembolie Risico

Hoewel het serumalbumine 28 g/L is (net boven de drempelwaarde van 25 g/L), blijf alert op tromboembolische complicaties, vooral indien proteïnurie toeneemt. 2, 6

• Overweeg profylactische anticoagulatie met warfarin (streef-INR 2-3) indien albumine daalt tot <20-25 g/L EN aanvullende risicofactoren aanwezig zijn (proteïnurie >10 g/dag, BMI >35, immobilisatie) 2, 6
• Gebruik geen factor Xa-remmers of directe trombineremmers vanwege onvoorspelbare farmacokinetiek bij nefrotisch syndroom 2

Immunosuppressie Overwegingen

• Bij oudere patiënten met primaire FSGS of MCD, geef de voorkeur aan calcineurineremmers boven hooggedoseerde corticosteroïden vanwege verhoogd risico op steroïd-gerelateerde complicaties 4
• Cyclosporine heeft de voorkeur boven tacrolimus vanwege mindere neiging tot het precipiteren van diabetes 2, 4