No combinar bisoprolol con carvedilol
No es seguro ni apropiado combinar bisoprolol con carvedilol, ya que ambos son betabloqueadores y su uso simultáneo resultaría en un bloqueo beta-adrenérgico excesivo con riesgo significativo de bradicardia severa, hipotensión sintomática, bloqueo cardíaco y deterioro hemodinámico. 1, 2
Fundamento de la contraindicación
Los betabloqueadores no deben combinarse entre sí porque:
- Ambos medicamentos bloquean los mismos receptores beta-adrenérgicos, lo que produce efectos aditivos peligrosos en lugar de beneficios complementarios 1, 2
- El riesgo de bradicardia severa (<50 lpm) aumenta exponencialmente, especialmente con síntomas de empeoramiento que requerirían reducción o suspensión del tratamiento 2
- La hipotensión sintomática es altamente probable, particularmente con carvedilol que también bloquea receptores alfa-1, causando vasodilatación adicional 1, 3
- No existe evidencia de beneficio clínico de combinar betabloqueadores, y las guías nunca recomiendan esta práctica 1, 2
Selección del betabloqueador apropiado
Si un paciente requiere terapia con betabloqueadores, debe elegirse un solo agente basado en la indicación:
Para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr):
- Bisoprolol: 1.25 mg una vez al día, titulando hasta 10 mg diarios 2
- Carvedilol: 3.125 mg dos veces al día, titulando hasta 25-50 mg dos veces al día 2
- Metoprolol succinato: 12.5-25 mg una vez al día, titulando hasta 200 mg diarios 1, 2
Estos tres agentes son los únicos con evidencia de reducción de mortalidad del 34% en IC-FEr 2, 4
Consideraciones para cambiar entre betabloqueadores:
Si un paciente presenta efectos adversos con un betabloqueador, puede cambiarse a otro, pero nunca combinarlos:
- Cambio de carvedilol a bisoprolol: Indicado cuando hay mareos o hipotensión persistente con carvedilol, ya que bisoprolol causa menos hipotensión y permite alcanzar dosis objetivo más fácilmente 5
- En el estudio de cambio: El 100% de pacientes con mareos y 56% con hipotensión mejoraron al cambiar de carvedilol a bisoprolol, permitiendo titulación exitosa 5
- Bisoprolol en EPOC concomitante: Causa menos eventos adversos (19% vs 42%) y mejora la función pulmonar comparado con carvedilol en pacientes con IC-FEr y EPOC 6
Para hipertensión sin indicaciones específicas:
- Los betabloqueadores no son agentes de primera línea a menos que exista cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca 1
- Si se requiere betabloqueador: Bisoprolol 2.5-10 mg una vez al día o carvedilol 12.5-50 mg en dosis divididas 1
- La evidencia actual no respalda carvedilol o bisoprolol como terapia de primera línea para hipertensión sin indicaciones específicas 7
Errores comunes a evitar
- Nunca suspender abruptamente ningún betabloqueador, ya que puede causar isquemia miocárdica de rebote, infarto y arritmias 1, 2
- No confundir metoprolol tartrato con metoprolol succinato: Solo el succinato de liberación prolongada tiene evidencia de reducción de mortalidad en IC-FEr 1, 2
- Evitar subdosificación: Menos del 25% de pacientes en práctica clínica alcanzan dosis objetivo, comparado con 64% en ensayos clínicos 2
- Monitorear frecuencia cardíaca: Si <50 lpm con síntomas de empeoramiento, reducir la dosis a la mitad 2
Algoritmo de decisión para selección de betabloqueador único
¿El paciente tiene IC-FEr (FEVI ≤40%)?
¿El paciente presenta hipotensión o mareos con carvedilol?
- Sí → Cambiar a bisoprolol (no agregar bisoprolol) 5
¿El paciente tiene solo hipertensión sin IC o cardiopatía isquémica?
- Usar otros antihipertensivos de primera línea (IECA, ARA-II, BCC, diuréticos) 1
¿El paciente tiene enfermedad coronaria crónica sin IC?
- Betabloqueadores solo si FEVI ≤50%, angina, arritmias o hipertensión no controlada 1