Criterios Electrocardiográficos para Infarto de Miocardio según Edad y Sexo (AHA)
Los criterios de elevación del segmento ST para diagnosticar infarto agudo de miocardio varían significativamente según edad y sexo, con umbrales más bajos para mujeres y más altos para hombres jóvenes, siendo crítico aplicar estos criterios específicos para evitar diagnósticos erróneos.
Criterios Específicos por Sexo y Edad en Derivaciones V2-V3
Hombres
- Hombres ≥40 años: Elevación del punto J ≥0.2 mV (2 mm) en derivaciones V2-V3 1
- Hombres <40 años: Elevación del punto J ≥0.25 mV (2.5 mm) en derivaciones V2-V3 1
- Hombres <30 años: Para derivaciones V3R y V4R, el umbral es ≥0.1 mV (1 mm) 1
Mujeres
- Todas las edades: Elevación del punto J ≥0.15 mV (1.5 mm) en derivaciones V2-V3 1
La evidencia demuestra que las mujeres tienen amplitudes de ST más bajas en condiciones normales, y aplicar criterios uniformes resulta en infradiagnóstico en mujeres 2, 3. Los estudios muestran que los hombres presentan cambios de ST más pronunciados durante isquemia (178±146 μV vs 105±91 μV en mujeres), lo que justifica estos umbrales diferenciados 3.
Criterios para Otras Derivaciones (Ambos Sexos)
- Todas las demás derivaciones: Elevación del punto J ≥0.1 mV (1 mm) en dos derivaciones contiguas 1
- Derivaciones posteriores V7-V9: Elevación ≥0.05 mV (0.5 mm) para ambos sexos 1
- Infarto ventricular derecho (V3R, V4R): Elevación ≥0.05 mV (0.5 mm), excepto ≥0.1 mV en hombres <30 años 1
Consideraciones Críticas por Edad
Pacientes Jóvenes (<40 años)
- Los hombres jóvenes tienen elevación del punto J fisiológica más pronunciada, requiriendo umbrales más altos para evitar falsos positivos 1, 2
- Las mujeres jóvenes con infarto tienen 6 veces mayor riesgo de mortalidad a 30 días comparado con hombres jóvenes (OR ajustado 6.0) 1
- Entre 1995-2014, la proporción de infartos en mujeres jóvenes (35-54 años) aumentó de 21% a 31% 1
Pacientes Mayores (≥40 años)
- Las diferencias de voltaje QRS entre sexos disminuyen con la edad 2
- Las mujeres mayores presentan más comorbilidades (hipertensión 71%, diabetes 39%) que afectan la presentación electrocardiográfica 1
Depresión del Segmento ST (Equivalente de STEMI)
- Derivaciones V1-V4: Depresión ≥0.05 mV con onda T terminal positiva sugiere infarto posterior, especialmente si hay elevación concomitante ≥0.1 mV en V7-V9 1
- Múltiples derivaciones con elevación en aVR: Sugiere enfermedad de tronco principal o descendente anterior proximal, requiere angiografía urgente 1
Algoritmo de Aplicación Práctica
Obtener ECG de 12 derivaciones en ≤10 minutos del primer contacto médico 1
Identificar sexo y edad del paciente antes de interpretar:
- Si hombre <40 años → aplicar umbral 2.5 mm en V2-V3
- Si hombre ≥40 años → aplicar umbral 2 mm en V2-V3
- Si mujer cualquier edad → aplicar umbral 1.5 mm en V2-V3 1
En infarto inferior (II, III, aVF), registrar inmediatamente derivaciones derechas V3R-V4R para detectar compromiso ventricular derecho 1, 4
Si ECG inicial no diagnóstico pero alta sospecha clínica, repetir ECG cada 15-30 minutos y considerar derivaciones posteriores V7-V9 1
Comparar siempre con ECG previo cuando esté disponible, especialmente en presencia de hipertrofia ventricular izquierda o bloqueo de rama 1
Trampas Comunes a Evitar
No aplicar criterios uniformes a todos los pacientes: El uso de umbrales únicos (≥0.2 mV en todas las derivaciones precordiales) resulta en 30% de mujeres no diagnosticadas que cumplen criterios específicos por sexo 1, 3. Los estudios demuestran que las mujeres tienen 38% mayor riesgo de eventos recurrentes cuando no se diagnostican apropiadamente 5.
No considerar la edad en hombres jóvenes: Aplicar umbrales de 2 mm en hombres <40 años genera falsos positivos debido a repolarización precoz fisiológica 1, 2. El umbral correcto de 2.5 mm mejora la especificidad sin sacrificar sensibilidad 1.
Ignorar derivaciones posteriores y derechas: La isquemia de arteria circunfleja se pasa por alto frecuentemente; las derivaciones V7-V9 son esenciales cuando hay depresión de ST en V1-V3 1. El infarto ventricular derecho ocurre en 76% de infartos inferiores y requiere manejo específico de líquidos 4.
Confiar únicamente en el ECG en presencia de bloqueo de rama izquierda: La elevación concordante del ST (en derivaciones con QRS positivo) es el mejor indicador de infarto agudo en presencia de BRIHH 1. Cuando hay duda clínica con BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo, proceder directamente a angiografía urgente 1.
No reconocer patrones atípicos en mujeres: Las mujeres presentan más frecuentemente síntomas típicos (77% vs 59% en hombres) pero con menor elevación de ST, y la presencia de ≥3 características típicas tiene mayor valor predictivo positivo en mujeres (LR+ 1.18) que en hombres (LR+ 1.09) 6, 5.