What could be causing my stomach pain and how should I manage it?

Manejo del Dolor Abdominal

Para el dolor abdominal sin características de alarma, inicie con modificaciones dietéticas simples, ejercicio regular, y considere antiespasmódicos como primera línea; si el dolor persiste después de 3-6 semanas, agregue amitriptilina 10 mg al acostarse como neuromodulador intestinal. 1

Evaluación Inicial Crítica

Primero, descarte causas orgánicas graves buscando específicamente:

• Signos de alarma: fiebre, taquicardia, hipotensión, sangrado gastrointestinal, pérdida de peso involuntaria, dolor que despierta por la noche, o edad mayor de 50 años con síntomas nuevos 1
• Características del dolor: localización específica, relación con las comidas, patrón temporal, y factores que lo agravan o alivian 1
• Laboratorios básicos: biometría hemática completa, marcadores hepáticos, marcadores inflamatorios (proteína C reactiva), y prueba de embarazo si aplica 2

Una vez excluida patología orgánica con esta evaluación básica, evite estudios repetitivos innecesarios que aumentan costos sin beneficio y refuerzan comportamiento de enfermedad 1

Tratamiento de Primera Línea

Modificaciones Dietéticas y Estilo de Vida

• Ejercicio regular para todos los pacientes con dolor abdominal funcional 1
• Comidas pequeñas y frecuentes con alimentos fácilmente digeribles (plátanos, arroz, puré de manzana, pan tostado) 3
• Fibra soluble (ispaghula) iniciando con 3-4 g/día, aumentando gradualmente para evitar distensión; evite fibra insoluble (salvado de trigo) que empeora los síntomas 1, 3
• Elimine temporalmente productos con lactosa, alcohol, y suplementos hiperosmolares 3

Medicamentos Antiespasmódicos

• Antiespasmódicos (hioscina butilbromida o diciclomina) para dolor global y espasmos intestinales, especialmente si el dolor se agrava con las comidas 1, 3
• Efectos secundarios comunes incluyen boca seca, alteraciones visuales, y mareos 1
• Loperamida 2-4 mg hasta cuatro veces al día si hay diarrea asociada, titulando cuidadosamente para evitar constipación 1, 3

Tratamiento de Segunda Línea (Si Persiste Después de 3-6 Semanas)

Antidepresivos Tricíclicos como Neuromoduladores

Inicie amitriptilina 10 mg una vez al día al acostarse, titulando lentamente hasta máximo 30-50 mg diarios para dolor abdominal refractario a medidas de primera línea 1, 3

Puntos clave sobre los tricíclicos:

• Los tricíclicos son superiores a los ISRS para dolor abdominal según metaanálisis 1
• Se usan como "neuromoduladores del eje intestino-cerebro" para el dolor, no para depresión, lo cual mejora la adherencia del paciente 1
• Beneficio adicional: pueden ayudar con diarrea al prolongar el tiempo de tránsito intestinal 1
• Si no tolera tricíclicos, considere inhibidores de recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) como duloxetina 4

Dieta Baja en FODMAPs

• Dieta baja en FODMAPs como terapia dietética de segunda línea, supervisada por dietista capacitado con reintroducción sistemática 1, 3
• No recomiende dietas de eliminación basadas en IgG (carecen de evidencia) ni dieta sin gluten para dolor funcional 1
• Probióticos pueden intentarse por 12 semanas, pero suspenda si no hay beneficio 1

Intervenciones Psicológicas

Para casos severos o refractarios:

• Terapia cognitivo-conductual, hipnoterapia dirigida al intestino, y técnicas de relajación son efectivas para dolor funcional crónico 1, 3
• Estas terapias deben ofrecerse tempranamente, especialmente si el paciente relaciona exacerbaciones con estrés, tiene ansiedad/depresión asociada, o presenta múltiples trastornos funcionales superpuestos 5, 4

Errores Críticos a Evitar

• NUNCA use opioides para dolor abdominal funcional crónico: causan síndrome de intestino narcótico, dependencia, dismotilidad intestinal, riesgo de infección grave, y mortalidad 1, 3
• No realice pruebas repetitivas una vez establecido el diagnóstico funcional 1
• Evite terapias no reguladas o no comprobadas, especialmente aquellas incentivadas por ganancia financiera 1

Cuándo Referir

• Refiera a gastroenterología cuando los síntomas sean refractarios a tratamientos de primera línea o el paciente solicite opinión especializada 1
• Casos severos o refractarios requieren enfoque multidisciplinario integrado con gastroenterología, manejo del dolor, y servicios de salud mental 1, 3
• Considere colonoscopia solo si hay síntomas de alarma o características atípicas en síntomas predominantes de diarrea para excluir colitis microscópica 1