What is the initial approach for a patient presenting with severe axonal neuropathy and tremors?

Approche initiale d'une neuropathie axonale sévère avec tremblement

Pour un patient présentant une neuropathie axonale sévère associée à un tremblement, l'approche initiale doit distinguer si la neuropathie est d'origine inflammatoire/immune (nécessitant une immunothérapie urgente) ou toxique/métabolique (nécessitant l'arrêt de l'agent causal et un traitement symptomatique).

Évaluation diagnostique immédiate

Caractérisation électrophysiologique obligatoire

• Réalisez une étude de conduction nerveuse pour confirmer le pattern axonal : réduction progressive de l'amplitude du potentiel d'action sensitif (SNAP) avec préservation relative de la vitesse de conduction nerveuse 1, 2
• Recherchez spécifiquement une réduction de 50% de l'amplitude du SNAP, signe cardinal de l'atteinte axonale 3
• Attention : les études de conduction nerveuse standard peuvent être complètement normales dans les neuropathies à petites fibres (fréquentes avec le bortézomib), nécessitant alors une biopsie cutanée avec mesure de la densité des fibres nerveuses intra-épidermiques (sensibilité 45-90%, spécificité 95-97%) 1

Bilan étiologique essentiel

Recherchez systématiquement les causes réversibles 3, 2 :

• Glycémie à jeun et HbA1c (cause la plus fréquente) 2
• Vitamine B12, B6, folates 3
• TSH 3, 2
• Électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation 3
• CPK 3
• Historique médicamenteux détaillé, particulièrement chimiothérapie (bortézomib, thalidomide, taxanes) 3, 1, 2

Évaluation de la sévérité

Examinez spécifiquement 3 :

• Distribution en "gants et chaussettes" des symptômes sensitifs 2
• Faiblesse motrice distale (rare mais possible dans les formes sévères) 3
• Réflexes ostéo-tendineux profonds (diminués proportionnellement à la perte sensitive) 3
• Signes dysautonomiques : hypotension orthostatique (présente chez ~10% des patients), constipation, dysfonction vésicale 3, 2
• Proprioception et sensibilité vibratoire (atteinte des grosses fibres) 2

Prise en charge selon l'étiologie

Si neuropathie axonale inflammatoire/immune suspectée

Hospitalisez immédiatement et consultez la neurologie 3 :

• Initiez la méthylprednisolone IV 2-4 mg/kg/jour pour les formes sévères (Grade 3-4) 3
• Envisagez les immunoglobulines intraveineuses (IVIG) ou la plasmaphérèse pour les cas réfractaires 3, 4
• Surveillance fréquente : examens neurologiques répétés et monitoring de la fonction pulmonaire 3
• Recherchez une dysautonomie concomitante 3

Si neuropathie axonale toxique/médicamenteuse

Pour les chimiothérapies 1, 2 :

Bortézomib (neuropathie principalement sensitive, petites fibres)

• Réduisez la dose ou suspendez le traitement selon la sévérité 1
• 45% des patients nécessitant l'arrêt le font dans les trois premiers cycles 2
• Délai médian d'amélioration : 47 jours après réduction/arrêt 1
• Administration hebdomadaire et/ou sous-cutanée préférable pour réduire le risque 3

Thalidomide (neuropathie axonale longueur-dépendante)

• 70% des patients développent une neuropathie après 12 mois de traitement 3, 1
• Arrêt ou réduction de dose obligatoire 1
• Atteinte des petites et grosses fibres 3, 1

Diabète

• Optimisez le contrôle glycémique : prévient ou retarde le développement de la neuropathie dans le diabète de type 1 et ralentit la progression dans le type 2 1

Gestion du tremblement associé

Caractérisation du tremblement

• Le tremblement survient chez 58% des patients avec polyradiculoneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique et 56% avec neuropathie motrice multifocale 5
• Fréquence moyenne : 6 Hz, ne variant pas avec la charge 5
• La sévérité du tremblement corrèle avec la latence de l'onde F 5

Traitement du tremblement

Le tremblement dans les neuropathies inflammatoires est généralement réfractaire au traitement, sauf dans un petit nombre de cas où il s'améliore avec le traitement de la neuropathie sous-jacente 5. Pour les tremblements persistants :

• Propranolol (seul médicament approuvé par la FDA pour le tremblement essentiel) 6
• Primidone comme alternative 6
• Évitez les aides techniques et adaptations environnementales en phase aiguë car elles peuvent interrompre les patterns de mouvement automatiques normaux et causer des modes de fonctionnement inadaptés 3

Traitement symptomatique de la douleur neuropathique

Initiez un traitement pharmacologique de première ligne 3, 1, 7 :

• Prégabaline 300-600 mg/jour 1, 7
• Duloxétine 60 mg une fois par jour 3, 1
• Gabapentine 300-2400 mg/jour 3, 1, 8

Ces agents sont recommandés pour la gestion non-opioïde de la douleur neuropathique 3.

Pièges courants à éviter

• Ne vous fiez pas uniquement à la neurophysiologie dans les neuropathies à petites fibres : l'EMG et les études de conduction nerveuse conventionnelles seront normaux ; une biopsie cutanée est nécessaire 1
• Surveillez l'hypotension orthostatique (particulièrement avec le bortézomib, ~10% des patients), qui peut être difficile à reconnaître 3, 1
• Ne retardez pas l'arrêt des agents causaux : le diagnostic précoce est essentiel car 45% des patients arrêtant le bortézomib pour neuropathie ≥ grade 2 le font dans les trois premiers cycles 2
• Recherchez systématiquement une atteinte dysautonomique concomitante lors de l'évaluation initiale 3