Nivolumab nel Tumore dell'Esofago con PD-L1 >1%
Per il carcinoma squamocellulare dell'esofago con PD-L1 TPS ≥1%, nivolumab in combinazione con chemioterapia a base di platino-fluoropirimidina rappresenta il trattamento di prima linea standard, con un miglioramento significativo della sopravvivenza globale (HR 0.54) rispetto alla sola chemioterapia. 1
Trattamento di Prima Linea
Istologia Squamocellulare (la più comune)
Regime raccomandato: Nivolumab 360 mg ogni 3 settimane (o 240 mg ogni 2 settimane) in combinazione con cisplatino-5-FU oppure oxaliplatino-capecitabina 1
La European Society for Medical Oncology raccomanda questa combinazione con Livello di Evidenza I, Grado A per pazienti con PD-L1 TPS ≥1% 1
Il beneficio di sopravvivenza è clinicamente rilevante: sopravvivenza globale mediana di 15.4 mesi con nivolumab-chemioterapia versus 9.1 mesi con sola chemioterapia (HR 0.54; 99.5% CI 0.37-0.80; P<0.001) 2
La sopravvivenza libera da progressione è significativamente migliorata: HR 0.65 (98.5% CI 0.46-0.92; P=0.002) 2
Opzioni Alternative per Pazienti Fragili
Per pazienti non idonei alla chemioterapia a dose piena, considerare oxaliplatino-capecitabina a dose ridotta in combinazione con nivolumab (Livello I, Grado A) 1
Nivolumab più ipilimumab può essere considerato, ma con raccomandazione di grado inferiore (Livello I, Grado B) e maggior rischio di progressione precoce 1, 3
Adenocarcinoma Esofageo o della Giunzione Gastroesofagea
Per adenocarcinoma con PD-L1 CPS ≥5 (non TPS), nivolumab più chemioterapia è un'opzione preferita secondo NCCN (categoria 1) 4
Attenzione critica: Il cutoff per adenocarcinoma è CPS (Combined Positive Score) ≥5, non TPS ≥1% come per il carcinoma squamocellulare 4, 5
Per PD-L1 CPS <5 nell'adenocarcinoma, l'evidenza è più debole (categoria 2B) e la decisione va valutata caso per caso 4, 5
Differenza Cruciale con Pembrolizumab
Pembrolizumab utilizza il cutoff CPS ≥10, non TPS ≥1%, ed è raccomandato solo per CPS ≥10 nel carcinoma squamocellulare 1, 3
Il TPS ≥1% è specifico per nivolumab, mentre pembrolizumab usa il CPS con soglia ≥10 1
Non confondere i due sistemi di scoring: TPS misura solo le cellule tumorali, CPS include cellule tumorali, linfociti e macrofagi 1
Trattamento di Seconda Linea
Nivolumab in monoterapia è lo standard di cura per carcinoma squamocellulare dell'esofago precedentemente trattato con chemioterapia a base di platino-fluoropirimidina, indipendentemente dallo stato di PD-L1 (Livello I, Grado A) 1, 3
Lo studio ATTRACTION-3 ha dimostrato miglioramento della sopravvivenza globale: HR 0.77 (95% CI 0.62-0.96; P=0.019) versus taxani 1
La durata mediana della risposta è di 6.5 mesi nei pazienti che rispondono 6
Profilo di Sicurezza
Eventi avversi di grado 3-4 correlati al trattamento si verificano nel 49% dei pazienti con nivolumab-chemioterapia versus 36% con sola chemioterapia 2
Gli eventi avversi più comuni (≥25%) includono nausea, diarrea e neuropatia periferica 1, 2
Le reazioni cutanee di qualsiasi grado sono più frequenti nel gruppo nivolumab-chemioterapia 1
Sedici decessi correlati al trattamento sono stati riportati con nivolumab-chemioterapia versus 4 con sola chemioterapia nello studio CheckMate 649 7
Algoritmo Decisionale Pratico
Per PD-L1 TPS ≥1% in prima linea (carcinoma squamocellulare):
- Prima scelta: Nivolumab + cisplatino-5-FU (o oxaliplatino-capecitabina) 1
- Se paziente fragile: Nivolumab + oxaliplatino-capecitabina a dose ridotta 1
- Se controindicazione alla chemioterapia: Considerare nivolumab-ipilimumab con cautela per rischio di progressione precoce 1, 3
In seconda linea (dopo platino-fluoropirimidina):
- Standard: Nivolumab in monoterapia, indipendentemente da PD-L1 1, 3
- Alternative: Taxani o irinotecano se progressione con nivolumab 1, 3
Insidie Comuni da Evitare
Non utilizzare nivolumab in monoterapia in prima linea per carcinoma squamocellulare avanzato - l'evidenza supporta la combinazione con chemioterapia 1, 2
Non confondere TPS con CPS: TPS ≥1% è per nivolumab nel carcinoma squamocellulare; CPS ≥5 o ≥10 sono per adenocarcinoma o pembrolizumab 1, 5
Non assumere che tutti i regimi platino-fluoropirimidina siano equivalenti - fattori individuali del paziente devono guidare la selezione specifica dell'agente 3
Verificare sempre l'istologia (squamocellulare versus adenocarcinoma) e lo stato HER2 per adenocarcinoma prima di iniziare il trattamento 5
Con follow-up prolungato a 29 mesi, il beneficio di sopravvivenza con nivolumab-chemioterapia persiste senza nuovi segnali di sicurezza (HR 0.59 per OS in PD-L1 ≥1%) 8