Etiología de la Hemorragia Digestiva Alta
Causas Principales
La enfermedad ulcerosa péptica representa el 50-70% de todos los casos de hemorragia digestiva alta no varicosa, constituyendo la etiología más común 1.
Las principales etiologías incluyen:
- Úlcera péptica (50-70%): La causa más frecuente, asociada principalmente con infección por Helicobacter pylori y uso de AINEs 1
- Várices esofágicas o gástricas: Segunda causa más importante, especialmente en pacientes con cirrosis hepática 1
- Desgarro de Mallory-Weiss: Laceración mucosa en la unión gastroesofágica, típicamente tras vómitos repetidos 2
- Erosiones gastroduodenales: Lesiones superficiales frecuentemente relacionadas con AINEs, alcohol o estrés 1
- Neoplasias del tracto digestivo superior: Cáncer gástrico o esofágico 2
- Esofagitis erosiva: Secundaria a enfermedad por reflujo gastroesofágico severa 1
- Lesión de Dieulafoy: Arteria submucosa anormalmente grande que sangra sin ulceración significativa 1
Factores de Riesgo Clave
Los factores de riesgo más importantes que debe identificar incluyen 1:
- Edad >60 años: El riesgo de mortalidad es raro en pacientes <40 años pero alcanza 30% en mayores de 90 años 1
- Infección por Helicobacter pylori: Factor de riesgo principal para úlcera péptica 1
- Uso de AINEs: Especialmente en uso crónico o dosis altas 1
- Terapia anticoagulante o antiagregante: Aumenta significativamente el riesgo de sangrado 1
- Comorbilidades significativas: Insuficiencia renal, enfermedad hepática, malignidad diseminada, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca 2, 1
- Consumo de alcohol: Especialmente en pacientes con enfermedad hepática 1
Estratificación de Riesgo Según Etiología
Hallazgos Endoscópicos de Alto Riesgo
Los hallazgos endoscópicos determinan directamente el pronóstico y manejo subsecuente 2:
- Sangrado activo en úlcera péptica con shock: 80% de riesgo de sangrado continuo o muerte 2
- Vaso visible no sangrante: 50% de riesgo de resangrado intrahospitalario 2
- Coágulo adherente: Riesgo intermedio que puede beneficiarse de terapia endoscópica 1
- Base limpia o punto pigmentado plano: Riesgo muy bajo de resangrado, no requiere terapia endoscópica intensiva 2, 1
Sistema de Puntuación de Rockall
El sistema de Rockall estratifica el riesgo basándose en 2:
- Puntuación <3: Pronóstico excelente con mortalidad muy baja
- Puntuación >8: Alto riesgo de muerte, requiere manejo intensivo
- Variables incluidas: Edad, shock, comorbilidad, diagnóstico endoscópico y estigmas de hemorragia reciente
Consideraciones Especiales por Etiología
Enfermedad Hepática
Los pacientes con enfermedad hepática requieren manejo específico, ya que su pronóstico está relacionado con la severidad de la hepatopatía más que con la magnitud de la hemorragia 2. En sospecha de sangrado varicoso 1:
- Iniciar terapia vasoactiva inmediatamente (terlipresina, somatostatina u octreotida)
- Administrar profilaxis antibiótica (ceftriaxona o norfloxacina)
- Continuar fármacos vasoactivos y antibióticos por 3-5 días
- Considerar TIPS para sangrado varicoso recurrente
Úlcera Péptica
Para úlceras con estigmas de alto riesgo que recibieron terapia endoscópica exitosa 1:
- Administrar IBP en dosis altas: Pantoprazol 80 mg IV en bolo seguido de infusión continua de 8 mg/hora por exactamente 72 horas
- Continuar con IBP oral dos veces al día por 14 días, luego una vez al día
- Erradicar H. pylori si está presente: Reduce significativamente la tasa de recurrencia ulcerosa y resangrado 1
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir que sangrado rectal brillante excluye fuente alta: Siempre considere origen digestivo alto en pacientes con inestabilidad hemodinámica, incluso con hematoquecia 1
- No retrasar endoscopia en pacientes anticoagulados: La demora empeora los resultados 3
- No usar inyección de epinefrina sola: Siempre debe combinarse con otra modalidad (térmica o mecánica) para hemostasia óptima 1, 4
- Recordar que aspirado nasogástrico negativo no descarta hemorragia digestiva alta: 3-16% de pacientes con HDA pueden tener aspirado negativo 3