Traitement Médicamenteux de la Douleur Radiculaire Cervicale
Pour la douleur radiculaire cervicale causée par un compromis foraminal, le traitement médicamenteux initial doit inclure les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les relaxants musculaires comme le cyclobenzaprine, bien que les preuves spécifiques pour ces médicaments dans la radiculopathie cervicale soient limitées. 1, 2
Approche Médicamenteuse Initiale
Médications de Première Ligne
Les AINS constituent le traitement médicamenteux de base, malgré l'absence d'études contrôlées spécifiques démontrant leur efficacité dans la radiculopathie cervicale. 1, 3, 2
Le cyclobenzaprine (relaxant musculaire) peut être ajouté pour réduire les spasmes musculaires associés, avec une dose initiale de 5 mg trois fois par jour, pouvant être augmentée à 10 mg trois fois par jour selon la tolérance. 4, 3
Les effets secondaires du cyclobenzaprine incluent principalement la somnolence et la sécheresse buccale, ce qui nécessite une surveillance clinique. 4
Médications Adjuvantes pour Douleur Neuropathique
La gabapentine, la prégabaline, les antidépresseurs tricycliques et les anticonvulsivants peuvent être considérés, bien que les preuves de leur efficacité spécifique pour la douleur radiculaire cervicale soient insuffisantes. 2
Le paracétamol a des preuves limitées d'efficacité pour la douleur radiculaire cervicale. 2
Traitement Interventionnel Lorsque les Médicaments Échouent
Injections Épidurales de Corticostéroïdes
Pour la douleur radiculaire cervicale aiguë et subaiguë (< 6 mois), les injections épidurales de corticostéroïdes par voie interlaminaire sont recommandées avec un niveau de preuve 2B+. 5, 1, 2
L'approche translaminaire est préférable à l'approche transforaminale en raison du risque accru de complications graves avec l'approche transforaminale, qui reçoit une recommandation négative (2B-). 5, 1
Le guidage fluoroscopique doit être utilisé systématiquement pour les injections transforaminales et peut être considéré pour les injections interlaminaires. 5
Les injections épidurales démontrent une amélioration statistiquement significative de la douleur jusqu'à 12 mois, avec 60% des patients dépassant le seuil d'amélioration cliniquement significative à 12 mois. 6
Traitement par Radiofréquence pour Douleur Chronique
Pour la douleur radiculaire cervicale chronique (> 6 mois), la radiofréquence pulsée adjacente au ganglion de la racine dorsale cervicale est recommandée avec un niveau de preuve 1B+. 1, 2
Si l'effet de la radiofréquence pulsée est insuffisant ou de courte durée, la radiofréquence conventionnelle est recommandée avec un niveau de preuve 2B+. 1
L'efficacité des injections épidurales de corticostéroïdes est limitée pour la douleur radiculaire cervicale chronique, ce qui justifie le passage à la radiofréquence. 2
Algorithme de Traitement Structuré
Phase 1: Traitement Conservateur (0-6 semaines)
- AINS + cyclobenzaprine 5-10 mg trois fois par jour 4, 3, 2
- Thérapie physique incluant renforcement et étirements 7, 3
- 75-90% des patients s'améliorent avec ce traitement conservateur 7, 8, 9
Phase 2: Traitement Interventionnel (après 6 semaines d'échec conservateur)
- Pour douleur aiguë/subaiguë: injection épidurale interlaminaire de corticostéroïdes avec guidage fluoroscopique 5, 1, 2
- Pour douleur chronique: radiofréquence pulsée adjacente au ganglion de la racine dorsale 1, 2
Phase 3: Options Avancées (échec des traitements précédents)
- Stimulation médullaire pour douleur radiculaire persistante dans des centres spécialisés 5, 1
- Évaluation chirurgicale si déficit neurologique progressif ou symptômes réfractaires après 6 semaines 7, 3
Pièges Cliniques Importants
Éviter l'approche transforaminale en raison du risque accru de complications graves (infarctus médullaire, accident vasculaire cérébral), malgré son utilisation historique. 5, 1
Ne pas prescrire de médications neuropathiques comme traitement de première ligne car les preuves d'efficacité sont insuffisantes pour la radiculopathie cervicale spécifiquement. 2
Chez les patients âgés (≥65 ans), débuter le cyclobenzaprine à 5 mg et titrer lentement car l'exposition systémique est 1,7 fois plus élevée que chez les jeunes adultes. 4
Chez les patients avec insuffisance hépatique légère, débuter à 5 mg de cyclobenzaprine car l'AUC et le Cmax sont approximativement doublés; le cyclobenzaprine est contre-indiqué en insuffisance hépatique modérée à sévère. 4
La combinaison cyclobenzaprine + naproxène augmente les effets secondaires (principalement somnolence) comparativement au naproxène seul, sans preuve d'efficacité supérieure. 4