Endoskopia z biopsją w zaostrzeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
U pacjenta z rozpoznanym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) w zaostrzeniu należy wykonać endoskopię z pobraniem wycinków – w większości przypadków wystarczy sigmoidoskopia, a pełna kolonoskopia powinna być unikana ze względu na ryzyko powikłań. 1
Wskazania do endoskopii w zaostrzeniu
Pacjenci z ustalonym rozpoznaniem WZJG
Endoskopia podczas zaostrzenia jest istotnym narzędziem do oceny ciężkości zaostrzenia choroby – istnieje słaba korelacja między wskaźnikami klinicznymi a endoskopicznymi ciężkości podczas zaostrzenia zarówno w WZJG jak i chorobie Leśniowskiego-Crohna. 1
Obecność rozległych i głębokich owrzodzeń w endoskopii wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kolektomii podczas hospitalizacji. 1
Endoskopia może być przydatna w przewidywaniu odpowiedzi na terapię ratunkową cyklosporyną lub infliksymabem. 1
Wykluczenie współistniejących infekcji
U pacjentów z ustalonym WZJG współistniejące infekcje jelitowe stanowią znaczną część zaostrzeń – sigmoidoskopia może być przydatnym uzupełnieniem w wykrywaniu nadkażeń. 1
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem aktywnego zapalenia jelita powinni mieć wykonane posiewy kału na bakterie jelitowe oraz test na toksynę Clostridium difficile. 1
Biopsje jelita grubego powinny być pobrane w celu wykluczenia cytomegalowirusa (CMV) – szczególnie u pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego zapaleniem jelita, zwłaszcza tych opornych na kortykosteroidy, poprzez barwienie H&E, a najlepiej również immunohistochemię lub ilościowe PCR tkanek. 1
Zakres badania endoskopowego
Sigmoidoskopia vs kolonoskopia
W większości przypadków wystarczy elastyczna sigmoidoskopia, a kolonoskopii i preparatów przeczyszczających można zazwyczaj uniknąć – dane dotyczące bezpieczeństwa sigmoidoskopii i kolonoskopii podczas ostrej fazy zapalenia jelita są skąpe, większość pacjentów będzie potrzebowała tylko elastycznej sigmoidoskopii, a kolonoskopia może być potencjalnie szkodliwa. 1
Zaleca się unikanie preparatów przeczyszczających, szczególnie lewatyw Fleet i doustnych preparatów fosforanu sodu w tym okresie. 1
Pobieranie wycinków
Ocena endoskopowa z biopsją z co najmniej jednego miejsca jest niezbędna w ostrym ciężkim zapaleniu jelita grubego dla diagnozy i wykluczenia innych przyczyn ostrego zapalenia jelita. 1
Biopsje są konieczne do określenia pełnego zakresu zapalenia jelita, ponieważ makroskopowy zakres w kolonoskopii może nie doceniać zakresu choroby w porównaniu z histologią. 1
Obecność bazofilnej limfoplazmocytozy, bazalnie umiejscowionych skupisk limfoidalnych, nadżerek i/lub owrzodzeń nabłonka lub umiarkowanego do znacznego zniekształcenia architektury są istotnymi predyktorami klinicznych zaostrzeń w ciągu 6 i 12 miesięcy. 2
Optymalne warunki wykonania badania
Kolonoskopia nadzorująca najlepiej jest wykonywana, gdy WZJG jest w remisji, ponieważ w przeciwnym razie trudno jest odróżnić dysplazję od zapalenia w biopsji błony śluzowej. 1
Dobra preparatyka jelita jest niezbędna dla skutecznej kolonoskopii nadzorującej – należy rozważyć powtórzenie kolonoskopii, gdy obecne są nadmierne resztki kałowe. 1
Ostrzeżenia i pułapki
Bezpieczeństwo procedury
Kolonoskopia może być potencjalnie szkodliwa w ostrej fazie zapalenia jelita – należy ograniczyć się do sigmoidoskopii, chyba że istnieją szczególne wskazania do pełnej kolonoskopii. 1
Nie należy wprowadzać lub eskalować terapii ratunkowej infliksymabem lub inhibitorami kalcyneuryny w ostrym ciężkim WZJG związanym z infekcją C. difficile, ponieważ istnieje niewiele lub brak danych dotyczących bezpieczeństwa w tej sytuacji. 1
Interpretacja wyników
Należy potwierdzić obecność aktywnego zapalenia jelita poprzez elastyczną sigmoidoskopię i biopsję przed rozpoczęciem leczenia – może to zidentyfikować nieoczekiwane przyczyny objawów naśladujących aktywną chorobę, takie jak zapalenie jelita grubego CMV, wypadanie błony śluzowej odbytnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna, nowotwór złośliwy, a nawet zespół jelita drażliwego i krwawienie z hemoroidów. 1
Infekcyjne zapalenie jelita grubego występuje w 38% przypadków prezentujących objawy ostrego krwotocznego zapalenia jelita grubego – jednak posiewy kału są dodatnie tylko w 40-60% przypadków, więc ujemny posiew kału nie wyklucza infekcji, a zatem endoskopia może być użytecznym uzupełnieniem testów mikrobiologicznych u tych pacjentów. 1