Corticostéroïdes pour l'amygdalite sévère dans le contexte de la mononucléose infectieuse
Les corticostéroïdes peuvent être utilisés de manière sécuritaire dans l'amygdalite sévère associée à la mononucléose infectieuse, particulièrement en cas d'obstruction des voies aériennes supérieures menaçant le pronostic vital, et doivent être administrés par voie parentérale avec une couverture antibiotique concomitante. 1, 2
Indications pour les corticostéroïdes
Les corticostéroïdes sont indiqués spécifiquement dans les situations suivantes :
- Obstruction sévère des voies aériennes supérieures avec dyspnée obstructive, difficulté à avaler, salivation excessive, ou tuméfaction pharyngo-amygdalienne marquée 3, 1
- Symptômes persistants malgré 48-72 heures de traitement de soutien avec détérioration clinique progressive 1, 4
- Impossibilité de maintenir l'hydratation orale due à l'œdème pharyngé sévère 2
Les corticostéroïdes ne sont pas recommandés pour l'amygdalite légère à modérée dans la mononucléose, même en présence d'exsudats amygdaliens ou d'adénopathies 5.
Protocole de traitement recommandé
Évaluation initiale
Rechercher les signes d'obstruction respiratoire imminente :
- Stridor ou respiration bruyante au repos 3, 1
- Tirage intercostal ou sus-sternal 1
- Tuméfaction amygdalienne grade 3-4 (réduisant l'oropharynx de >75%) 1, 4
- Incapacité à gérer les sécrétions orales 3
Régime de corticostéroïdes
Pour l'obstruction sévère des voies aériennes :
- Méthylprednisolone 0,5-1 mg/kg IV toutes les 12 heures pendant 5-7 jours 1
- Ou dexaméthasone 0,5 mg/kg IV (dose unique ou répétée selon la réponse clinique) 1, 2
Couverture antibiotique obligatoire :
- Administrer systématiquement des antibiotiques à large spectre pour couvrir une surinfection bactérienne potentielle (Streptococcus pyogenes, anaérobes) 6, 2
- Amoxicilline-acide clavulanique ou céphalosporine de 2e/3e génération sont appropriés 6
- Éviter l'ampicilline/amoxicilline seule car elle provoque une éruption cutanée chez 80-100% des patients atteints de mononucléose 5
Surveillance et gestion
- Hospitalisation recommandée pour tous les patients recevant des corticostéroïdes pour obstruction des voies aériennes 1, 2
- Surveillance continue de la saturation en oxygène et du travail respiratoire 3, 1
- Réévaluation à 24-48 heures : si amélioration insuffisante, considérer l'amygdalectomie d'urgence 3, 4
Données probantes sur la sécurité
Une étude de cohorte rétrospective de 396 patients (2025) a démontré que l'utilisation de corticostéroïdes systémiques dans la mononucléose infectieuse est généralement sécuritaire lorsqu'accompagnée d'une antibiothérapie concomitante 6. Dans cette étude, 89,7% des patients traités avec corticostéroïdes ont également reçu des antibiotiques, comparativement à 69,7% de ceux non traités avec corticostéroïdes 6.
Aucune augmentation des complications à court terme (abcès périamygdalien/parapharyngé, bactériémie, rupture splénique, thrombocytopénie sévère) n'a été observée chez les patients recevant des corticostéroïdes versus ceux n'en recevant pas 6, 2. Après un suivi médian de 15 ans, aucune augmentation de lymphomes de Hodgkin n'a été détectée 6.
Une série pédiatrique a montré que 55% des admissions pour mononucléose concernaient une pharyngo-amygdalite sévère, et que l'utilisation systématique de corticostéroïdes parentéraux dans les cas d'obstruction sévère des voies aériennes peut diminuer le besoin d'intervention chirurgicale 1.
Pièges cliniques à éviter
Ne pas utiliser les corticostéroïdes en monothérapie - ils doivent toujours être accompagnés d'antibiotiques pour prévenir la surinfection bactérienne, particulièrement les abcès périamygdaliens 6, 2.
Rechercher une co-infection herpétique - l'infection concomitante par le virus herpès simplex peut aggraver l'obstruction des voies aériennes et nécessiter un traitement antiviral spécifique (acyclovir) en plus des corticostéroïdes 3.
Ne pas retarder l'amygdalectomie d'urgence - si l'amélioration clinique n'est pas observée dans les 24-48 heures malgré les corticostéroïdes parentéraux et l'intubation endotrachéale, l'amygdalectomie d'urgence doit être envisagée pour soulager l'obstruction 3, 4. Dans une série, 6 patients sur 15 traités avec corticostéroïdes ont nécessité une amygdalectomie d'urgence en raison d'une amélioration insuffisante 4.
Éviter les corticostéroïdes pour les symptômes légers - malgré leur utilisation répandue (44,7% des patients dans une étude), seulement 8% des patients répondaient aux critères traditionnels d'utilisation des corticostéroïdes 2. L'utilisation excessive n'améliore pas les résultats dans les cas non compliqués 2.
Surveiller la rupture splénique - bien que rare, la splénomégalie est présente chez 50-60% des patients atteints de mononucléose, et les patients doivent éviter les activités de contact pendant au moins 3-4 semaines 6, 2.