Tratamiento para Cistitis Grave en Embarazada del Tercer Trimestre
En una mujer embarazada del tercer trimestre con cistitis grave, se debe iniciar manejo hospitalario con cefalosporinas de segunda generación como primera opción empírica, seguido de aminoglucósidos como segunda opción, ajustando según cultivo y antibiograma.
Contexto Crítico: Cistitis vs. Pielonefritis
Es fundamental distinguir entre cistitis complicada y pielonefritis, ya que el manejo difiere significativamente:
- Cistitis grave en embarazo: Síntomas de tracto urinario bajo (disuria, frecuencia, dolor suprapúbico) sin síntomas sistémicos ni fiebre 1
- Pielonefritis: Presencia de fiebre, dolor en flancos, síntomas sistémicos que requieren manejo hospitalario obligatorio 2
Advertencia crítica: Si la paciente presenta fiebre, dolor en flancos o signos sistémicos, NO es cistitis simple sino pielonefritis y requiere hospitalización inmediata 2.
Manejo Hospitalario Recomendado
Evaluación Inicial Obligatoria
- Obtener urocultivo ANTES de iniciar antibióticos para guiar terapia dirigida 2
- Evaluar signos de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia, leucocitosis) 2
- Descartar complicaciones como obstrucción o absceso renal 2
Esquema Antibiótico Empírico
Primera línea: Cefalosporinas de segunda generación 2
- Mejoran tasas de curación clínica y microbiológica
- Perfil de seguridad favorable en tercer trimestre
- Ejemplos: cefuroxima, cefoxitina
Segunda línea: Aminoglucósidos (segundo y tercer trimestre) 2
- Gentamicina o amikacina
- Balance riesgo-beneficio aceptable después del primer trimestre
- Monitoreo de función renal materno
Tercera línea: Cefalosporinas de tercera generación 2
- Ceftriaxona, cefotaxima
- Reservar por riesgo de inducir resistencia bacteriana
- Usar solo si las opciones previas fallan
Situaciones Especiales de Resistencia
Si historia de microorganismos resistentes a cefalosporinas de tercera generación:
- Primera opción: Carbapenems (imipenem, meropenem) 2
- Segunda opción: Aminoglucósidos o cefalosporinas de cuarta generación 2
- Tercera opción: Piperacilina/tazobactam 2
Transición a Terapia Oral
Criterios para cambio a vía oral 2:
- Mínimo 48 horas de mejoría de respuesta inflamatoria sistémica
- Resolución de signos clínicos de infección
- Tolerancia oral adecuada
- Afebril por al menos 48 horas
Duración del Tratamiento
Duración total recomendada: 7-10 días 2
- Aplicable para infecciones sin complicaciones secundarias
- Incluye días de terapia intravenosa más oral
- No usar cursos cortos de 3-5 días en embarazadas (estos son solo para cistitis no complicada en mujeres no embarazadas) 3
Ajuste Según Antibiograma
Modificar terapia cuando el cultivo muestre resistencia al antibiótico empírico inicial 2
- No continuar con antibiótico inefectivo por inercia clínica
- Ajustar según sensibilidad reportada
- Considerar patrones de resistencia local
Antibióticos Contraindicados en Embarazo
Evitar absolutamente:
- Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino): Aunque son primera línea en no embarazadas 3, están contraindicadas en embarazo
- Nitrofurantoína en tercer trimestre: Riesgo de anemia hemolítica neonatal 3
- Trimetoprim-sulfametoxazol en tercer trimestre: Riesgo de kernicterus neonatal 3
- Fosfomicina: Aunque segura en embarazo para cistitis simple 4, tiene eficacia inferior y no debe usarse para cistitis "grave" 3, 4
Errores Comunes a Evitar
- No tratar como cistitis simple ambulatoria: La cistitis "grave" en embarazo requiere evaluación hospitalaria 2
- No usar esquemas cortos de 3-5 días: Estos son solo para cistitis no complicada en mujeres no embarazadas 3
- No iniciar antibióticos sin obtener cultivo: El cultivo es obligatorio para guiar terapia 2
- No usar fluoroquinolonas por ser "primera línea": Están contraindicadas en embarazo a pesar de su eficacia en población general 3