Leczenie zwyrodnieniowej kręgozmyku stopnia I L5/S1 i przepukliny krążka L4/L5
W przypadku pacjenta z kręgozmykiem stopnia I na poziomie L5/S1 i przepukliną krążka międzykręgowego L4/L5, leczenie zachowawcze powinno być pierwszą linią postępowania przez co najmniej 6 tygodni do 3 miesięcy, a jeśli objawy utrzymują się pomimo kompleksowego leczenia zachowawczego i występuje niestabilność lub znaczne zwężenie kanału kręgowego, dekompresja z fuzją zapewnia lepsze wyniki niż sama dekompresja. 1, 2
Algorytm postępowania terapeutycznego
Faza 1: Leczenie zachowawcze (6 tygodni do 3 miesięcy)
Obowiązkowe elementy leczenia zachowawczego:
- Formalna fizjoterapia z ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie brzucha i rdzenia, rozciąganiem mięśni kulszowo-goleniowych oraz ćwiczeniami zakresu ruchu kręgosłupa przez minimum 6 tygodni 1, 3
- Leki przeciwbólowe nieopioidowe (NLPZ lub paracetamol) jako pierwsza linia farmakoterapii 4
- Leki neuropatyczne (gabapentyna lub pregabalina) w przypadku objawów korzeniowych 1, 4
- Modyfikacja aktywności fizycznej - pozostawanie aktywnym jest skuteczniejsze niż odpoczynek w łóżku 4
- Edukacja pacjenta o korzystnym rokowaniu - 80-90% pacjentów poprawia się długoterminowo 4
Dodatkowe opcje interwencyjne:
- Iniekcje steroidów epiduralnych lub przezotworowe mogą zapewnić krótkotrwałą ulgę (mniej niż 2 tygodnie), ale nie zastępują kompleksowego leczenia zachowawczego 1, 5, 6
- Iniekcje stawów międzywyrostkowych mogą być diagnostyczne i terapeutyczne 1
Faza 2: Ocena kwalifikacji do leczenia operacyjnego
Wskazania bezwzględne do pilnej interwencji chirurgicznej:
- Zespół ogona końskiego (zatrzymanie moczu, zaburzenia zwieraczy) - wymaga dekompresji w ciągu 24-48 godzin 4
- Postępujące deficyty neurologiczne na wielu poziomach 4
Kryteria kwalifikacji do planowej operacji (wszystkie muszą być spełnione):
- Niepowodzenie kompleksowego leczenia zachowawczego przez minimum 6 tygodni do 3 miesięcy 1, 2
- Udokumentowane zwężenie kanału kręgowego lub uciśnięcie korzeni nerwowych na obrazowaniu MRI korelujące z objawami klinicznymi 1, 4
- Znaczne ograniczenie funkcjonalne utrzymujące się pomimo środków zachowawczych 1
- Obecność niestabilności (jakikolwiek stopień kręgozmyku) lub konieczność rozległej dekompresji, która może spowodować niestabilność jatrogenna 1, 2
Faza 3: Wybór techniki operacyjnej
Dla kręgozmyku stopnia I L5/S1 z przepukliną L4/L5:
- Dekompresja + fuzja jest zalecana gdy występuje kręgozmyk ze zwężeniem - 96% pacjentów zgłasza doskonałe/dobre wyniki w porównaniu z 44% po samej dekompresji 2, 1
- Pacjenci leczeni dekompresją z fuzją mają statystycznie istotnie mniejszy ból pleców (p=0,01) i ból nóg (p=0,002) w porównaniu z samą dekompresją 1
- 93% pacjentów po dekompresji z fuzją zgłasza zadowolenie z wyników 2
Techniki fuzji:
- TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) jest odpowiednią techniką dla L5/S1 z wskaźnikami fuzji 92-95% 1
- Fiksacja śrubami transpedikularnym zapewnia optymalną stabilność biomechaniczną 1, 2
- Dla izolowanej przepukliny L4/L5 bez niestabilności - sama dyskektomia jest standardową procedurą, fuzja NIE jest rutynowo zalecana 4
Kluczowe różnice w podejściu do dwóch poziomów
L5/S1 (kręgozmyk stopnia I):
- Obecność kręgozmyku = udokumentowana niestabilność = wskazanie klasy B do fuzji po dekompresji 1, 2
- Fuzja jest szczególnie wskazana gdy wymagana jest rozległa dekompresja 2
L4/L5 (przepuklina krążka):
- Jeśli izolowana przepuklina bez niestabilności - wystarczy sama dekompresja/dyskektomia 4
- Fuzja na tym poziomie tylko jeśli: udokumentowana niestabilność, konieczność rozległej dekompresji (>50% usunięcia stawu), lub przewlekły osiowy ból pleców 1, 4
Częste pułapki do uniknięcia
- Nie wykonuj wczesnego MRI bez czerwonych flag - nieprawidłowości krążków są powszechne u osób bezobjawowych i mogą prowadzić do niepotrzebnych interwencji 4
- Nie kwalifikuj do operacji bez ukończonej formalnej fizjoterapii - jest to krytyczny brak w leczeniu zachowawczym 1
- Nie wykonuj rutynowej fuzji przy izolowanej przepuklinie krążka - brak przekonujących dowodów medycznych na rutynowe stosowanie fuzji lędźwiowej podczas pierwotnej wycięcia krążka u pacjentów bez znaczącej niestabilności 1
- Iniekcje zapewniają tylko krótkotrwałą ulgę (<2 tygodnie) i nie zastępują kompleksowego leczenia zachowawczego 1
Oczekiwane wyniki
- 93-96% pacjentów z kręgozmykiem i zwężeniem leczonych dekompresją + fuzją zgłasza doskonałe/dobre wyniki 2, 1
- Statystycznie istotne poprawy w zdolności do wykonywania czynności, uczestnictwa w życiu społecznym, siedzenia i snu 2
- Wskaźniki fuzji 92-95% przy odpowiedniej instrumentacji 1
- 60-80% przypadków przepukliny krążka ustępuje w ciągu 6-12 tygodni przy leczeniu zachowawczym 4