Distinguer une fixation par infection d'une fixation par cancer au TEP scan
La fixation du FDG au TEP scan n'est pas spécifique au cancer et peut être causée par une infection ou une inflammation, nécessitant une corrélation avec l'imagerie CT, l'histoire clinique et parfois une biopsie pour confirmation. 1
Mécanismes de fixation du FDG
Les deux processus (infection et cancer) augmentent la captation du FDG par des mécanismes similaires :
- Métabolisme glucidique accru dans les cellules tumorales malignes 1
- Activation des cellules inflammatoires (macrophages, neutrophiles) lors d'infections qui consomment également du glucose 2
- Les deux peuvent produire des valeurs SUV élevées, rendant ce paramètre peu fiable pour la différenciation 1
Critères d'interprétation pour différencier infection et cancer
Analyse de l'imagerie CT intégrée
Signes évocateurs d'infection : 1
- Présence de signes d'ostéomyélite aiguë ou chronique (contexte musculosquelettique)
- Fractures, arthropathies, changements dégénératifs
- Collections liquidiennes ou abcès
- Consolidations pulmonaires avec bronchogramme aérien
Signes évocateurs de cancer : 1
- Masse tissulaire solide sans caractéristiques inflammatoires
- Destruction osseuse lytique sans signes infectieux
- Nodules pulmonaires solides non calcifiés >8mm
Contexte clinique déterminant
Facteurs orientant vers une infection : 1
- Fièvre, symptômes B (sueurs nocturnes, perte de poids)
- Lymphadénopathie chez patients avec charge virale VIH élevée et CD4 bas 1
- Antécédents récents de traitement (chimiothérapie, radiothérapie) causant inflammation 3
- Immunosuppression sévère (neutropénie, corticothérapie, transplantation) 1
Facteurs orientant vers un cancer : 1
- Facteurs de risque oncologiques (tabagisme pour cancer pulmonaire, antécédents familiaux)
- Absence de fièvre ou symptômes infectieux
- Progression lente des lésions sur imageries antérieures
Patterns de fixation spécifiques
Infections courantes causant faux-positifs : 1
- Mycoses endémiques (histoplasmose, coccidioïdomycose)
- Tuberculose
- Nodules rhumatoïdes
- Sarcoïdose
Cancers causant faux-négatifs : 1
- Nodules <8mm (trop petits)
- Adénocarcinomes in situ (anciennement bronchiolo-alvéolaires)
- Tumeurs carcinoïdes
- Adénocarcinomes mucineux
- Nodules non solides ou en verre dépoli
Rôle des ganglions lymphatiques
- La fixation ganglionnaire locorégionale peut suggérer une infection mais doit être utilisée avec prudence car elle n'est pas un critère spécifique validé 1
- Chez les patients VIH+, la lymphadénopathie hypermetabolique est plus fréquente avec charges virales élevées et CD4 bas, orientant vers infection opportuniste 1
Algorithme de prise en charge
Étape 1: Évaluation initiale
- Corréler systématiquement la fixation FDG avec les anomalies CT 1
- Rechercher signes infectieux cliniques (fièvre, leucocytose, CRP élevée) 1
- Vérifier statut immunitaire (neutropénie, lymphopénie CD4, traitements immunosuppresseurs) 1
Étape 2: Bilan infectieux si indiqué
Chez patients immunodéprimés ou avec suspicion d'infection : 1
- Hémocultures, cultures spécifiques selon site
- Sérologies pour infections opportunistes (CMV, toxoplasmose, cryptocoque)
- Recherche de tuberculose, mycobactéries atypiques
- Évaluation pour infections pulmonaires (Pneumocystis, CMV, mycobactéries) 1
Étape 3: Décision de biopsie
Biopsie obligatoire dans ces situations : 1, 3
- Discordance entre résultats TEP et contexte clinique
- Lésions d'étiologie incertaine malgré évaluation complète
- Avant tout traitement non chirurgical pour suspicion de cancer
- TEP positif chez patient à haut risque de cancer même si infection possible
La biopsie peut être évitée : 1
- Forte suspicion clinique de cancer stade I-II avec facteurs de risque concordants et aspect radiologique typique (résection chirurgicale directe possible)
Pièges critiques à éviter
- Ne jamais se fier uniquement aux valeurs SUV pour différencier infection et cancer, car elles se chevauchent largement 1
- Ne pas ignorer le CT même si le TEP est négatif - évaluer soigneusement pour signes d'infection ou cancer non FDG-avide 1
- Chez patients avec matériel métallique, vérifier images non corrigées (NAC) et corrigées (AC) pour identifier artéfacts 1
- Fixation post-traitement peut persister plusieurs semaines/mois sans signifier maladie active - inflammation résiduelle fréquente 3
- Chez patients VIH+, toujours considérer infections opportunistes avant de conclure à une progression tumorale 1
- Résolution complète de fixation FDG après traitement n'exclut pas cellules viables résiduelles 3
Surveillance des nodules avec TEP négatif
Pour nodules solides avec TEP négatif : 1
- Surveillance radiologique pendant au moins 2 ans requise pour confirmer bénignité
- Approche prudente: biopsie à l'aiguille pour tumeurs à haute probabilité malgré TEP négatif
- Les tumeurs non hypermetaboliques peuvent avoir pronostic favorable même si traitement différé jusqu'à 238 jours