Radioterapia Adjuvante Após Mastectomia Poupadora de Pele e Mamilo
Não há indicação de radioterapia adjuvante nesta paciente. A mastectomia total com margens cirúrgicas livres em carcinoma ductal in situ (CDIS) é curativa e a radioterapia não é recomendada, mesmo na presença de um pequeno componente invasivo pT1a 1.
Análise do Caso
Esta paciente apresenta características patológicas extremamente favoráveis que não justificam radioterapia pós-mastectomia:
Componente Invasivo Mínimo
- Tumor invasivo de apenas 4,3 mm (pT1a) com grau histológico I (Nottingham), que representa um prognóstico excelente 2
- Ausência de invasão linfovascular e perineural 2
- Linfonodos negativos (pN0) 1
- Margens cirúrgicas livres em todas as direções 1
Componente CDIS
- Embora o CDIS represente 90% da neoplasia (1,9 cm), a mastectomia total com margens livres em CDIS é curativa e não requer radioterapia 1
- As diretrizes da ESMO são claras: "Total mastectomy with clear margins in DCIS is curative, and radiation therapy is not recommended" 1
Indicações de Radioterapia Pós-Mastectomia (Ausentes Neste Caso)
A radioterapia pós-mastectomia está indicada apenas nas seguintes situações, nenhuma das quais se aplica a esta paciente:
- Quatro ou mais linfonodos axilares positivos [I, B] 1
- Tumores T3-T4 independente do status nodal [III, B] 1
- Tumores T1-T2 com 1-3 linfonodos positivos em pacientes jovens, particularmente se o tumor for medial, receptor-negativo, grau 3, HER2-positivo ou alta atividade proliferativa 1
Armadilha Comum a Evitar
Não confundir a presença de CDIS extenso (90% da neoplasia) como indicação para radioterapia após mastectomia. A extensão do CDIS é irrelevante quando as margens cirúrgicas estão livres após mastectomia 1. A radioterapia para CDIS só é indicada após cirurgia conservadora da mama, não após mastectomia 1, 3.
Considerações Adicionais
Margem Superficial Próxima
- A margem superficial está livre, mas a menos de 1 mm da margem 2
- Isto não altera a recomendação, pois margens >1 mm são consideradas adequadas em CDIS, e a paciente foi submetida a mastectomia, não cirurgia conservadora 1, 3
- Margens <1 mm são inadequadas apenas no contexto de cirurgia conservadora onde radioterapia subsequente é planejada 1
Terapia Sistêmica Adjuvante
Embora não seja o foco da pergunta, esta paciente deve ser considerada para terapia endócrina adjuvante se o tumor for receptor hormonal positivo, dado o componente invasivo presente 2. A avaliação do status de ER/PR e HER2 é essencial para decisões de terapia sistêmica 2, 4.
Prognóstico Favorável
A presença de CDIS acompanhando carcinoma invasivo está associada a menor taxa de recorrência local e melhor sobrevida livre de doença em alguns estudos 5, 6, embora isto não seja um preditor independente em análise multivariada 6.