How should a patient with pyelonephritis and a normal C-Reactive Protein (CRP) level be treated?

Traitement de la Pyélonéphrite avec CRP Normale

Une pyélonéphrite avec CRP normale doit être traitée avec la même rigueur qu'une pyélonéphrite avec CRP élevée, car la CRP normale n'exclut pas une infection sévère nécessitant un traitement antibiotique approprié. 1

Principes Fondamentaux du Traitement

La présence d'une CRP normale ne modifie pas l'approche thérapeutique de la pyélonéphrite. Le diagnostic repose sur la combinaison de fièvre, douleur lombaire unilatérale et culture urinaire positive, indépendamment des marqueurs inflammatoires. 2

Évaluation Initiale Obligatoire

• Obtenir systématiquement une culture urinaire avec antibiogramme avant de débuter l'antibiothérapie pour guider le traitement ultérieur. 1
• Rechercher des signes de gravité : sepsis, vomissements persistants, immunosuppression, diabète, insuffisance rénale chronique, ou anomalies anatomiques. 1
• La CRP peut être un paramètre utile mais moins subjectif pour décider du drainage percutané en cas de pyonéphrose, mais son absence n'exclut pas la nécessité d'un traitement. 3

Algorithme de Traitement en Ambulatoire

Traitement de Première Ligne (Résistance Locale aux Fluoroquinolones <10%)

• Ciprofloxacine 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours est le traitement préférentiel pour les patientes ambulatoires. 1
• Alternative : Lévofloxacine 750 mg par voie orale une fois par jour pendant 5 jours. 1

Si Résistance aux Fluoroquinolones >10%

• Administrer une dose initiale de ceftriaxone 1g IV/IM, puis poursuivre avec une fluoroquinolone orale pendant 5-7 jours en attendant les résultats de l'antibiogramme. 1

Alternatives Orales (Uniquement si Sensibilité Prouvée)

• Triméthoprime-sulfaméthoxazole 160/800 mg deux fois par jour pendant 14 jours, mais seulement si l'organisme est confirmé sensible. 1
• Les bêta-lactamines orales (comme la céfdinir) sont significativement moins efficaces que les fluoroquinolones (taux de guérison de 58-60% versus 77-96%) et ne doivent être utilisées qu'en dernier recours avec une dose initiale parentérale de ceftriaxone 1g. 1

Critères d'Hospitalisation

Indications Absolues d'Hospitalisation

• Signes de sepsis ou hypotension. 3
• Vomissements persistants empêchant la prise orale. 1
• Immunosuppression ou transplantation rénale. 1
• Diabète sucré (risque accru d'abcès rénal et de pyélonéphrite emphysémateuse). 1
• Insuffisance rénale chronique. 1
• Anomalies anatomiques connues ou antécédents de chirurgie rénale. 1
• Obstruction urinaire suspectée ou lithiase. 1

Traitement Intrahospitalier Initial

• Débuter une antibiothérapie IV immédiate avec fluoroquinolones, aminosides (avec ou sans ampicilline), céphalosporines à spectre étendu, ou carbapénèmes selon les résistances locales. 1
• Pour les infections urinaires compliquées sévères : Céfépime 2g IV toutes les 12 heures pendant 10 jours. 4
• Relayer vers une antibiothérapie orale appropriée dès que la patiente peut tolérer la voie orale et montre une amélioration clinique. 1

Surveillance et Critères de Réponse

Réponse Attendue au Traitement

• Environ 95% des patientes avec pyélonéphrite non compliquée deviennent apyrétiques dans les 48 heures suivant le début d'une antibiothérapie appropriée, et presque 100% dans les 72 heures. 1
• Cette règle des 48-72 heures s'applique indépendamment du niveau de CRP initial. 5

Indications d'Imagerie

• Si la fièvre persiste ou absence d'amélioration clinique après 72 heures de traitement approprié, obtenir un scanner avec injection de contraste pour rechercher des complications (abcès, obstruction). 5
• Imagerie immédiate si : antécédents de lithiase, suspicion d'obstruction, détérioration clinique, signes de sepsis, immunosuppression, diabète, ou anomalies anatomiques connues. 5

Pièges Courants à Éviter

• Ne jamais retarder l'antibiothérapie appropriée en attendant les résultats de la CRP ou d'autres marqueurs inflammatoires, car cela peut entraîner des cicatrices rénales, de l'hypertension et une insuffisance rénale terminale. 1
• Ne pas utiliser de bêta-lactamines orales en monothérapie sans dose parentérale initiale, car leur efficacité est inférieure. 1
• Ne pas utiliser la nitrofurantoïne ou la fosfomycine orale pour la pyélonéphrite, car les données d'efficacité sont insuffisantes. 1
• Ne pas supposer une présentation typique chez les patientes diabétiques : jusqu'à 50% peuvent ne pas présenter de sensibilité lombaire. 1
• En cas d'obstruction urinaire, le drainage doit être obtenu dans les 12 heures par sonde urétérale rétrograde ou néphrostomie percutanée, car les antibiotiques seuls sont insuffisants. 3

Considérations Spéciales

• Chez les patientes âgées, ajuster les doses selon la fonction rénale et surveiller étroitement la créatinine sérique et les électrolytes. 1
• La durée totale de traitement avec les bêta-lactamines est de 10-14 jours, comparée à 5-7 jours pour les fluoroquinolones. 1
• Adapter systématiquement le traitement en fonction des résultats de l'antibiogramme dès qu'ils sont disponibles. 1