What are the indications for ordering an exercise stress echocardiogram (echo stress) in patients with suspected or known cardiovascular disease, according to American Heart Association (AHA) guidelines?

Indicaciones para Ecocardiograma de Estrés con Ejercicio

El ecocardiograma de estrés con ejercicio está indicado principalmente en pacientes con probabilidad intermedia a alta de enfermedad coronaria que tienen un ECG no interpretable y capacidad funcional adecuada (≥5 METs), o como alternativa razonable en pacientes con probabilidad intermedia que tienen ECG interpretable. 1

Indicaciones Clase I (Fuertemente Recomendadas)

Pacientes Capaces de Ejercitarse

• Probabilidad intermedia a alta de enfermedad coronaria con ECG basal no interpretable (bloqueo de rama, cambios ST-T basales, hipertrofia ventricular izquierda, preexcitación, marcapasos) y capacidad de realizar ejercicio moderado 1

• Mujeres sintomáticas con riesgo intermedio que pueden ejercitarse a >5 METs pero tienen ECG no interpretable o cuando la prueba de esfuerzo convencional es indeterminada (esfuerzo submáximo o resultados equívocos) 1

Pacientes Incapaces de Ejercitarse

• Probabilidad intermedia a alta de enfermedad coronaria que no pueden realizar ejercicio moderado o tienen comorbilidad incapacitante—en estos casos se utiliza estrés farmacológico con dobutamina 1, 2

Indicaciones Clase IIa (Razonablemente Apropiadas)

• Pacientes con probabilidad intermedia a alta que tienen ECG interpretable y capacidad funcional adecuada—el ecocardiograma de estrés es una alternativa razonable a la prueba de esfuerzo convencional, ofreciendo mayor sensibilidad y especificidad 1, 3

• Mujeres con probabilidad baja que requieren pruebas y no pueden ejercitarse—estrés farmacológico con ecocardiografía es razonable 1

Indicaciones Clase IIb (Puede Considerarse)

• Pacientes con probabilidad baja que requieren pruebas, tienen ECG interpretable y pueden ejercitarse—el ecocardiograma de estrés con ejercicio podría ser razonable 1

Indicaciones Clase III (No Recomendado)

• Pacientes con ECG interpretable y capacidad funcional adecuada NO deben recibir estrés farmacológico—el ejercicio es obligatorio en estos casos 1

• Pacientes de bajo riesgo con ECG interpretable y capacidad funcional adecuada—no se recomienda como prueba inicial 1

Algoritmo de Decisión Según Características del Paciente

Paso 1: Evaluar Capacidad de Ejercicio

• ¿Puede el paciente realizar ≥5 METs? (caminar rápido en plano, subir 1-2 pisos de escaleras)
  • SÍ → Proceder al Paso 2
  • NO → Estrés farmacológico con dobutamina 1, 2

Paso 2: Evaluar ECG Basal

• ¿Es interpretable el ECG? (sin bloqueo de rama, sin cambios ST-T basales, sin hipertrofia VI significativa, sin marcapasos)
  • NO interpretable → Ecocardiograma de estrés con ejercicio (Clase I) 1
  • SÍ interpretable → Proceder al Paso 3

Paso 3: Evaluar Probabilidad Pre-test

• Probabilidad intermedia a alta → Ecocardiograma de estrés con ejercicio es razonable (Clase IIa) 1, 3
• Probabilidad baja → Prueba de esfuerzo convencional primero; reservar ecocardiograma si es indeterminada 1

Ventajas Diagnósticas del Ecocardiograma de Estrés

• Sensibilidad 79% y especificidad 83% para detectar enfermedad coronaria obstructiva en mujeres, superior al ECG de esfuerzo solo 1, 3

• Calidad diagnóstica >97% cuando se usa contraste intravenoso si ≥2 segmentos no se visualizan adecuadamente 1, 3

• Información adicional sobre función ventricular global y regional, función diastólica, presiones de llenado, y puede identificar otras causas de síntomas (valvulopatías, enfermedad pericárdica, hipertensión pulmonar) 1

Consideraciones Especiales en Mujeres

• En mujeres sintomáticas con riesgo intermedio, si la prueba de esfuerzo convencional es indeterminada (ECG negativo con esfuerzo submáximo, <85% frecuencia cardíaca máxima predicha) o anormal, el siguiente paso debe ser ecocardiograma de estrés 1

• El ecocardiograma de estrés tiene mayor precisión diagnóstica que los puntajes combinados que incluyen ECG de esfuerzo, capacidad de ejercicio y hemodinamia en mujeres 1

Trampas Comunes a Evitar

• No usar estrés farmacológico en pacientes que pueden ejercitarse adecuadamente—se pierde información pronóstica valiosa de la capacidad de ejercicio 1, 2

• No omitir el contraste cuando la visualización es subóptima—esto reduce significativamente la precisión diagnóstica 1, 3

• No solicitar ecocardiograma de estrés como tamizaje en pacientes asintomáticos sin factores de riesgo significativos 3