Réduire immédiatement la dose de Synthroid et traiter le prurit symptomatiquement
Votre patiente présente une hyperthyroïdie iatrogénique (TSH 0,21) causée par un surdosage de lévothyroxine, ce qui peut causer ou aggraver le prurit généralisé—vous devez réduire la dose de Synthroid de 12,5-25 mcg immédiatement. 1
Évaluation de l'état thyroïdien actuel
- Une TSH de 0,21 mIU/L indique une suppression thyroïdienne iatrogénique, plaçant la patiente à risque accru de fibrillation auriculaire (risque multiplié par 3-5), de perte osseuse et de complications cardiovasculaires 1
- Bien que la TSH soit dans la zone de suppression légère (0,1-0,45 mIU/L), elle nécessite une réduction de dose, particulièrement si la patiente présente des symptômes 1
- Environ 25% des patients sous lévothyroxine sont involontairement maintenus à des doses suffisantes pour supprimer complètement la TSH, augmentant les risques de complications graves 1
Lien entre hyperthyroïdie et prurit
- Le prurit peut être une manifestation d'hyperthyroïdie iatrogénique, bien que l'association entre maladie thyroïdienne et prurit soit peu fréquente (affectant environ 27% des patients atteints de maladie thyroïdienne) 2
- Les lignes directrices du British Journal of Dermatology recommandent de tester la fonction thyroïdienne uniquement si le patient présente des caractéristiques cliniques supplémentaires suggérant une maladie thyroïdienne 2
- La normalisation de la fonction thyroïdienne devrait améliorer le prurit s'il est véritablement causatif 2
Ajustement immédiat de la dose
Réduire le Synthroid de 100 mg à 87,5 mg (ou 75 mg si 87,5 mg n'est pas disponible) immédiatement pour permettre à la TSH d'augmenter vers la plage de référence normale (0,5-4,5 mIU/L) 1
- Pour une TSH entre 0,1-0,45 mIU/L, réduire de 12,5-25 mcg, particulièrement si dans la partie inférieure de cette plage 1
- Revérifier la TSH et la T4 libre dans 6-8 semaines après l'ajustement de dose 1
- L'objectif est une TSH dans la plage de référence (0,5-4,5 mIU/L) avec des niveaux normaux de T4 libre 1
Prise en charge du prurit
Approche initiale en soins primaires
- Fournir des conseils d'auto-soins (garder les ongles courts) et prescrire des émollients comme traitement de première ligne 3
- Essayer un antihistaminique non sédatif pour une courte période si justifié 3
- Les patients âgés peuvent bénéficier de la gabapentine pour le prurit, mais éviter les antihistaminiques sédatifs 3
Investigations supplémentaires à considérer
- Vérifier la carence en fer, car c'est une cause fréquente de prurit 2
- Évaluer les tests de fonction hépatique et rénale (urée et électrolytes), car la maladie hépatique et l'insuffisance rénale chronique sont des causes importantes de prurit généralisé 3, 2
- Le prurit urémique affecte 42-60% des patients dialysés et doit être priorisé dans l'investigation du prurit généralisé sans éruption cutanée 3
Quand référer en soins secondaires
- Référer si doute diagnostique ou si la prise en charge en soins primaires ne soulage pas les symptômes 3
- Les patients âgés avec prurit persistant malgré 2 semaines d'émollients et de stéroïdes topiques doivent être réévalués 3
Surveillance et suivi
- Après réduction de dose, revérifier TSH et T4 libre dans 6-8 semaines 1, 4
- Une fois la dose appropriée établie, surveiller la TSH annuellement ou plus tôt si changement de symptômes 1
- Suivre régulièrement les patients avec prurit généralisé où la cause systématique sous-jacente n'est pas évidente 3
Pièges critiques à éviter
- Ne jamais ignorer une TSH supprimée chez les patients symptomatiques—cela perpétue les risques cardiovasculaires et osseux 1
- Ne pas attribuer tous les symptômes à la thyroïde—le prurit peut avoir de multiples causes nécessitant une investigation appropriée 3, 2
- Éviter les antihistaminiques sédatifs chez les personnes âgées en raison du risque accru de démence 3
- Ne pas ajuster les doses trop fréquemment avant d'atteindre l'état d'équilibre (attendre 6-8 semaines entre les ajustements) 1