Dosificación de Vancomicina en Enfermedad Renal Crónica Etapa 5
En pacientes con enfermedad renal crónica etapa 5 (aclaramiento de creatinina <10 mL/min), administre una dosis de carga de 20-25 mg/kg seguida de una dosis de mantenimiento de 15-20 mg/kg cada 24-36 horas, con monitoreo estricto de niveles valle para mantenerlos entre 15-20 mg/L. 1, 2
Dosis de Carga Inicial
- Administre siempre una dosis de carga de 20-25 mg/kg independientemente de la función renal para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos 1, 3, 4
- La dosis de carga no debe ser menor de 15 mg/kg incluso en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa 2
- Los estudios demuestran que dosis de carga altas (>20 mg/kg) no aumentan la nefrotoxicidad en comparación con dosis más bajas en pacientes con disfunción renal severa 4
Dosis de Mantenimiento
- Para aclaramiento de creatinina <10 mL/min: 15-20 mg/kg cada 24-36 horas 1, 2
- La etiqueta de la FDA especifica que en anuria, una dosis de 1,000 mg cada 7-10 días ha sido recomendada 2
- En pacientes con insuficiencia renal marcada, puede ser más conveniente administrar dosis de mantenimiento de 250-1,000 mg cada varios días en lugar de administración diaria 2
Consideraciones Especiales para Hemodiálisis
Si el paciente está en hemodiálisis intermitente:
- Administre vancomicina durante los últimos 60-90 minutos de la sesión de hemodiálisis para prevenir daño vascular y preservar el acceso vascular 3
- Dosis de carga: 18-23 mg/kg (aproximadamente 1.5-2 g) 3
- Dosis de mantenimiento: 8-13 mg/kg (aproximadamente 1 g) administrada en la última hora de diálisis con filtros de alto flujo 3
- Esta estrategia resulta en concentraciones pre-diálisis de ≥13 mg/L con resultados clínicos favorables 3
Monitoreo de Niveles Valle
- Obtenga el nivel valle inicial antes de la cuarta o quinta dosis para asegurar que se han alcanzado condiciones de estado estable 5
- Objetivo terapéutico: 15-20 mg/L para infecciones graves como bacteremia, endocarditis, osteomielitis, meningitis y neumonía 5, 1
- Monitoree la creatinina sérica al menos dos veces por semana durante el tratamiento 1
Manejo de Niveles Elevados
- Si los niveles valle exceden 20 mg/L, suspenda la siguiente dosis inmediatamente y verifique nuevos niveles antes de continuar 5, 1
- Cuando los niveles regresen al rango objetivo (15-20 mg/L), reanude vancomicina con dosis reducida (15-20%) o intervalo extendido 5, 1
- Las concentraciones valle sostenidas >20 μg/mL aumentan significativamente el riesgo de nefrotoxicidad 5, 6
Riesgo de Nefrotoxicidad
- Los pacientes con ERC tienen mayor riesgo de desarrollar lesión renal aguda y posteriormente requerir terapia de reemplazo renal 6
- La nefrotoxicidad inducida por vancomicina se define como múltiples aumentos en creatinina sérica de ≥0.5 mg/dL o aumento del 150% desde el valor basal 5, 1
- Evite agentes nefrotóxicos concomitantes cuando sea posible 1, 6
Errores Comunes a Evitar
- No use dosis fijas (como 1g cada 12h) en lugar de dosificación basada en peso 1
- No continúe la misma dosis a pesar de niveles valle elevados, lo cual aumenta el riesgo de nefrotoxicidad 5, 1
- No suspenda completamente la terapia con vancomicina cuando aún está clínicamente indicada; en su lugar, ajuste la dosis 5
- No administre vancomicina cuando la CIM ≥2 mg/L (VISA/VRSA), ya que las relaciones AUC/CIM objetivo no son alcanzables; cambie a terapia alternativa 5