Síndrome de Lynch: Manejo y Estrategias de Prevención
Vigilancia del Cáncer Colorrectal
Los pacientes con síndrome de Lynch deben someterse a colonoscopia cada 1-2 años comenzando a los 20-25 años de edad, lo cual reduce la incidencia de cáncer colorrectal en un 62% y la mortalidad en un 94%. 1, 2
- Inicie la vigilancia a los 20-25 años, o 2-5 años antes de la edad del familiar más joven diagnosticado con cáncer colorrectal, lo que ocurra primero 3, 1
- Para portadores de mutaciones en MSH6, comience la vigilancia a los 30 años debido al inicio más tardío del riesgo de cáncer 1, 2
- Continue la vigilancia colonoscópica de manera indefinida sin límite superior de edad establecido, aunque las decisiones deben considerar el estado de salud general y la esperanza de vida 3, 1
- La vigilancia colonoscópica extiende la esperanza de vida aproximadamente 7 años en comparación con la ausencia de vigilancia 1, 2
Advertencia crítica: No extienda los intervalos de colonoscopia más allá de 2 años, incluso en pacientes mayores, ya que la carcinogénesis acelerada ocurre en el síndrome de Lynch con progresión de adenoma a carcinoma en aproximadamente 35 meses versus 10-15 años en casos esporádicos 1, 4
Quimioprevención con Aspirina
Ofrezca aspirina 600 mg diarios durante al menos 2 años para la prevención del cáncer, ya que esto reduce la incidencia de cáncer colorrectal en un 44-60% más allá de la vigilancia sola. 1, 2
- Un ensayo controlado aleatorizado de alta calidad demostró que la aspirina 600 mg diarios durante hasta 4 años redujo la incidencia de cáncer colorrectal con un hazard ratio de 0.65 para todos los cánceres asociados al síndrome de Lynch 1, 2
- El efecto protector se extiende más allá del cáncer colorrectal a otras neoplasias malignas asociadas al síndrome de Lynch 1
- Esta intervención debe ofrecerse a todos los pacientes con síndrome de Lynch como complemento a la vigilancia 2
Aunque un estudio previo no mostró beneficio de la aspirina en la incidencia de adenomas 3, la evidencia más reciente y de mayor calidad respalda firmemente su uso para la prevención del cáncer.
Manejo del Cáncer Ginecológico
Las mujeres con síndrome de Lynch deben recibir la oferta de histerectomía reductora de riesgo y salpingo-ooforectomía bilateral después de completar la procreación, debido al riesgo de cáncer endometrial de hasta 60% durante la vida. 3, 1, 2
Momento de la Cirugía Reductora de Riesgo:
- Para portadoras de MSH2 o MLH1: considere la cirugía alrededor de los 35 años 2
- Para portadoras de MSH6: considere la cirugía después de los 40 años 2
- La terapia de reemplazo hormonal con estrógeno solo está fuertemente recomendada hasta la edad natural de la menopausia (51 años) para mujeres que se someten a ooforectomía reductora de riesgo 2
Vigilancia Ginecológica (si no se realiza cirugía):
- Examen ginecológico anual con muestreo endometrial y ultrasonido transvaginal comenzando a los 30-35 años 3, 1, 4
- Un estudio retrospectivo mostró ausencia de cánceres ginecológicos en mujeres que se sometieron a cirugía profiláctica, en comparación con una incidencia del 33% de cáncer endometrial y 5% de cáncer ovárico en aquellas que no se operaron 3
Riesgos específicos por gen:
- Portadoras de MSH2: 57% de riesgo de cáncer endometrial, 17% de riesgo de cáncer ovárico 2
- Portadoras de MLH1: 43% de riesgo de cáncer endometrial, 10% de riesgo de cáncer ovárico 2
- Portadoras de MSH6: 46% de riesgo de cáncer endometrial, 13% de riesgo de cáncer ovárico 2
Manejo Quirúrgico del Cáncer Colorrectal
Favorezca la colectomía subtotal sobre la resección segmentaria para pacientes con síndrome de Lynch que desarrollan cáncer colorrectal, debido al alto riesgo (16-40%) de cánceres colorrectales metacrónicos. 1, 2
- Discuta la necesidad de vigilancia intensiva después de la cirugía versus la opción de una colectomía extendida al momento del diagnóstico de cáncer colorrectal, especialmente en pacientes jóvenes 3
- La colectomía profiláctica no se recomienda rutinariamente para portadores no afectados del síndrome de Lynch 3, 1
Vigilancia de Cánceres Extracolónicos
La vigilancia de cánceres extracolónicos debe ser específica del gen y estratificada por riesgo, con atención particular a los cánceres gástricos y del tracto urinario en mutaciones de alto riesgo. 1, 2
Vigilancia del Tracto Gastrointestinal Superior:
- Considere la endoscopia superior inicial de detección con biopsia, particularmente en familias con antecedentes de cáncer gástrico, ya que el riesgo de cáncer gástrico durante la vida varía del 0.2% al 13% dependiendo de la mutación genética específica 1, 2
- Realice vigilancia cada 1-2 años desde los 30-35 años basándose en la historia familiar 3
Vigilancia del Tracto Urinario:
- Realice urianálisis anual con citología como medio no invasivo de evaluar el tracto urinario 2
- Utilice ≥3 glóbulos rojos por campo de alta potencia como desencadenante para evaluación adicional 4
- El ultrasonido abdominal con citología urinaria puede realizarse a intervalos de 1-2 años desde los 30-35 años 3
Otros Cánceres Asociados:
El síndrome de Lynch aumenta el riesgo de cánceres de intestino delgado, páncreas, tracto biliar, cerebro (usualmente glioblastoma), y tumores de glándulas sebáceas (variante del síndrome de Muir-Torre) 3, 4
Asesoramiento Genético y Pruebas Familiares
Los familiares de primer grado de pacientes con síndrome de Lynch deben recibir la oferta de asesoramiento genético y pruebas, ya que tienen un 50% de probabilidad de portar la mutación. 1, 2
- Aproximadamente el 95% de los familiares que reciben asesoramiento genético eligen someterse a pruebas 1, 2
- Las pruebas en cascada de miembros de la familia son críticas para identificar individuos en riesgo que pueden beneficiarse de la vigilancia 1
- El síndrome de Lynch representa el 2-4% de todos los casos de cáncer colorrectal y el 2-3% de los casos de cáncer endometrial 3, 4
Criterios de Identificación
Criterios de Amsterdam II:
- Al menos tres familiares con cáncer asociado al síndrome de Lynch (colorrectal, endometrio, intestino delgado, uréter o pelvis renal) 3
- Uno debe ser familiar de primer grado de los otros dos 3
- Al menos dos generaciones sucesivas afectadas 3
- Al menos uno diagnosticado antes de los 50 años 3
Criterios de Bethesda Revisados (más sensibles):
- Cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años 3
- Tumores colorrectales sincrónicos o metacrónicos u otros tumores asociados al síndrome de Lynch 3
- Cáncer colorrectal con histología de alta inestabilidad de microsatélites diagnosticado antes de los 60 años 3
- Cáncer colorrectal en paciente con historia familiar de cáncer asociado al síndrome de Lynch diagnosticado antes de los 50 años 3
Advertencia: No confíe únicamente en los criterios clínicos de Amsterdam para la identificación, ya que pierden hasta el 68% de los pacientes con síndrome de Lynch; las pruebas tumorales universales identifican más casos 3, 1
Estrategias Adicionales de Prevención
- Mantenga un índice de masa corporal saludable, consuma una dieta saludable, haga ejercicio regularmente, evite fumar y limite el consumo de alcohol 2
- Evite carcinógenos conocidos, como el tamoxifeno 2
- No descarte nuevos síntomas gastrointestinales o genitourinarios como relacionados con la edad sin una evaluación exhaustiva dada la predisposición al cáncer del paciente 1