Was the medical team's decision to suspend pleural drainage due to elevated International Normalized Ratio (INR) justified in a patient with chronic myeloid leukemia (CML), rheumatic valvulopathy, paroxysmal atrial fibrillation (AF), heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), moderate chronic obstructive pulmonary disease (COPD), hypothyroidism, and a history of splenectomy?

Justificativa Técnica para Suspensão da Drenagem Pleural com RNI Elevado

A decisão de suspender a toracocentese em paciente com RNI elevado foi tecnicamente apropriada e seguiu protocolos de segurança estabelecidos para prevenir complicações hemorrágicas fatais.

Fundamento da Contraindicação ao Procedimento Invasivo

A realização de procedimentos invasivos torácicos com coagulopatia grave representa risco inaceitável de hemotórax maciço e sangramento fatal. 1

Risco de Sangramento em Procedimentos Pleurais

• Pacientes com coagulopatia (RNI elevado) apresentam risco significativamente aumentado de complicações hemorrágicas durante toracocentese, incluindo hemotórax que pode ser fatal 1
• A contraindicação formal pela Cirurgia Torácica até normalização da coagulação reflete prática médica prudente baseada em risco-benefício 1
• Em pacientes com múltiplas comorbidades graves (IC com FE 29%, valvopatia, FA, DPOC), o risco de complicações hemorrágicas é ainda mais elevado devido à reserva cardiovascular limitada 1

Contexto de Falência Hepática como Causa do RNI Elevado

A elevação progressiva do RNI mesmo após suspensão da varfarina comprova falência hepática como causa endógena, não iatrogênica. 2

• Bilirrubina de 8,7 mg/dL, albumina de 2,3 g/dL e TGO triplicada documentam disfunção hepática grave 2
• Fígado cirrótico/falido não produz fatores de coagulação adequadamente, tornando a reversão com vitamina K de eficácia limitada 2
• A perda proteica contínua por drenagem pleural em contexto de hipoalbuminemia grave (2,3 g/dL) agravaria ainda mais o estado nutricional e a coagulopatia 2

Evidência de Intervenção Ativa (Não Omissão)

A transfusão de 3 unidades de plasma fresco congelado demonstra tentativa ativa de reverter a coagulopatia no momento crítico. 1

• Plasma fresco é o tratamento apropriado para coagulopatia por deficiência de múltiplos fatores em contexto de falência hepática 1
• A administração entre 11h45-12h39 documenta resposta médica tempestiva à situação clínica 1
• Esta conduta refuta completamente a alegação de "postura passiva" ou negligência 1

Manejo de Drenagem Pleural em Pacientes de Alto Risco

Princípios de Segurança em Derrame Pleural

• A European Respiratory Society recomenda limitar drenagem a 500-1000 mL por sessão em derrames não-malignos para minimizar perda proteica e complicações 2
• Em pacientes com hipoalbuminemia grave (<3,0 g/dL), a drenagem pleural contínua está associada a piores desfechos e maior risco de complicações 2
• Drenagem pleural em contexto de cirrose/falência hepática apresenta risco aumentado de disfunção renal e infecção (5-16% vs 5,8% população geral) 2

Contraindicações Relativas e Absolutas

• Coagulopatia grave não corrigível representa contraindicação relativa importante para procedimentos invasivos torácicos 1
• Em pacientes com múltiplas comorbidades terminais, o risco de complicações procedimentais pode superar o benefício potencial 1
• A decisão de adiar procedimento até otimização de parâmetros de coagulação é defensável e prudente 1

Contexto de Doença Terminal e Desfecho Inexorável

O paciente apresentava múltiplas condições terminais que tornavam o prognóstico sombrio independentemente da conduta em relação à drenagem pleural. 1, 3, 4

Leucemia Mieloide Crônica em Contexto de Múltiplas Comorbidades

• LMC, embora tratável com inibidores de tirosina quinase, apresenta mortalidade de 1-2% ao ano mesmo com tratamento ótimo 3, 4
• Pacientes com LMC e múltiplas comorbidades graves (IC grave, valvopatia, esplenectomia prévia) têm prognóstico significativamente pior 3, 4, 5
• A esplenectomia prévia aumenta risco de infecções graves e sepse, complicação frequente em pacientes com LMC 1

Insuficiência Cardíaca Grave (FE 29%)

• IC com FE 29% representa insuficiência cardíaca grave (HFrEF) com mortalidade elevada 1
• Valvopatia reumática moderada-grave associada aumenta ainda mais o risco de descompensação e morte 1
• FA paroxística em contexto de IC grave e valvopatia aumenta risco de eventos tromboembólicos e hemorrágicos 1

Sepse e Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)

• AVC hemorrágico em contexto de sepse grave representa complicação espontânea de CIVD, não relacionada à suspensão de procedimento pleural 1
• Sepse em paciente com múltiplas comorbidades e imunossupressão (LMC, esplenectomia) tem mortalidade extremamente elevada 1, 3
• Não há nexo causal plausível entre adiar drenagem pleural e desenvolvimento de hemorragia cerebral por CIVD séptica 1

Ausência de Nexo Causal

Não existe relação causal demonstrável entre a suspensão temporária da drenagem pleural e o desfecho fatal por AVC hemorrágico no contexto de sepse grave com CIVD. 1

• O AVC hemorrágico é complicação conhecida de sepse grave com coagulopatia (CIVD), não de derrame pleural não drenado 1
• A progressão para falência de múltiplos órgãos (hepática, cardiovascular) representa evolução natural de sepse grave em paciente terminal 1, 3
• A drenagem pleural, mesmo se realizada, não teria alterado a cascata de eventos que levou ao óbito (sepse → CIVD → AVC hemorrágico → falência multiorgânica) 1

Considerações sobre Manejo de Albumina e Proteínas

• A hipoalbuminemia grave (2,3 g/dL) em contexto de falência hepática não seria corrigida por reposição de albumina isoladamente 2
• Drenagem pleural contínua em paciente com albumina <3,0 g/dL agravaria ainda mais a depleção proteica 2
• O foco deveria ser no tratamento da causa subjacente (sepse, falência hepática) e não na correção isolada de parâmetros laboratoriais 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não realizar procedimentos invasivos em pacientes com coagulopatia grave não corrigível - risco de complicações hemorrágicas fatais supera benefício potencial 1
• Não atribuir desfechos de sepse grave com CIVD a decisões de manejo de derrame pleural - ausência de nexo causal plausível 1
• Não ignorar o contexto de doença terminal com múltiplas comorbidades - prognóstico sombrio independente de intervenções específicas 1, 3, 4
• Não drenar grandes volumes de líquido pleural em pacientes com hipoalbuminemia grave - risco de piora da depleção proteica e complicações 2