Fisiopatología de la Nefropatía Diabética
Mecanismos Hemodinámicos Fundamentales
El daño glomerular progresivo en la nefropatía diabética resulta de hiperfiltración glomerular con hipertensión intraglomerular, donde los nefrones restantes desarrollan hiperfiltración compensatoria que paradójicamente acelera la destrucción renal. 1
- La hiperglucemia crónica induce cambios en la microcirculación renal que resultan en aumento de la presión intraglomerular y sensibilidad aumentada a la angiotensina II 1
- Este proceso de hiperfiltración de nefrones individuales con hipertensión intraglomerular es en sí mismo dañino, perpetuando un ciclo de destrucción progresiva 1
- El daño inicial a los glomérulos causa alteraciones hemodinámicas que resultan en hiperfiltración en los glomérulos restantes, creando un círculo vicioso de lesión renal 1
Lesiones Patológicas Características
Las tres lesiones mayores que definen histológicamente la nefropatía diabética son: 2
- Expansión mesangial difusa: acumulación de matriz extracelular en el mesangio glomerular 2
- Engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular: alteración estructural de la barrera de filtración 2
- Hialinosis arteriolar: depósito de material hialino en las arteriolas renales 2
Disfunción Multicompartamental
La fisiopatología se refleja funcionalmente en disfunción de cuatro componentes renales clave: 2
- Mesangio: expansión y acumulación de matriz extracelular 2
- Pared capilar glomerular: alteración de la permeabilidad selectiva con proteinuria resultante 2
- Túbulo-intersticio: fibrosis progresiva y atrofia tubular 2
- Vasculatura: arterioesclerosis acelerada y disfunción endotelial 2
Rol de la Inflamación y Estrés Oxidativo
La inflamación y el estrés oxidativo son mediadores centrales en la patogénesis de la nefropatía diabética, representando objetivos terapéuticos emergentes más allá del control glucémico y de presión arterial. 3
- La hiperglucemia crónica activa vías inflamatorias que promueven la producción de citoquinas proinflamatorias y especies reactivas de oxígeno 3
- El estrés oxidativo contribuye directamente al daño de las células endoteliales, mesangiales y tubulares 3
- Estos procesos inflamatorios perpetúan la fibrosis renal y la pérdida progresiva de función 3
Factores de Riesgo Modificables
Los principales factores de riesgo que impulsan la progresión incluyen: 4
- Hiperglucemia elevada: niveles de glucosa persistentemente altos aceleran todas las vías patogénicas 4
- Hipertensión arterial: aumenta la presión intraglomerular y acelera la esclerosis 4
- Duración prolongada de diabetes: mayor tiempo de exposición a hiperglucemia 4
- Obesidad y dislipidemia: contribuyen a resistencia a la insulina y daño vascular 4
Presentación Clínica Evolutiva
La nefropatía diabética se caracteriza por un período largo clínicamente silencioso sin signos ni síntomas de enfermedad: 5
- En diabetes tipo 1, típicamente aparece después de al menos 10 años de duración con microalbuminuria y retinopatía diabética concomitante 2
- En diabetes tipo 2, puede presentarse al momento del diagnóstico o desarrollarse posteriormente 2
- Algunos pacientes presentan disminución de la tasa de filtración glomerular estimada con albuminuria como característica menor, especialmente cuando reciben inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona 2
Consecuencias Cardiovasculares
La nefropatía diabética confiere un riesgo cardiovascular extremadamente alto, comparable al de pacientes con enfermedad coronaria establecida, que no se elimina con diálisis o trasplante renal. 6
- La microalbuminuria correlaciona fuertemente con mortalidad cardiovascular en todas las personas con diabetes 6
- Los pacientes con nefropatía diabética manifiesta tienen riesgo muy alto de morbilidad y mortalidad cardiovascular 6
- Este riesgo cardiovascular elevado persiste incluso después de iniciar terapia de reemplazo renal 6