Critérios de Adjuvância para Câncer Renal
A terapia adjuvante com pembrolizumab deve ser considerada opcional para pacientes com carcinoma de células renais de células claras (ccRCC) ressecado com risco intermediário-alto ou alto de recorrência, baseado em benefício significativo de sobrevida global (HR 0,62; IC 95% 0,44-0,87; p=0,005). 1
Critérios de Elegibilidade para Pembrolizumab Adjuvante
Requisitos Histológicos Obrigatórios
- Apenas carcinoma de células renais de células claras é elegível - não há evidência de benefício para outros subtipos histológicos 1
Categorias de Risco que Qualificam para Tratamento
Risco Intermediário-Alto:
Alto Risco:
- pT4 qualquer grau, N0 M0 2, 1
- Qualquer pT qualquer grau, N+ M0 2, 1
- Doença M1 sem evidência de doença (NED) após ressecção completa do tumor primário e metástases de tecidos moles ≤1 ano da nefrectomia 2, 1
Sistemas de Estratificação de Risco
Escore SSIGN (Mayo Clinic): 2
- Alto risco: ≥6 pontos (sobrevida livre de metástases em 5 anos: 31,2%)
- Risco intermediário: 3-5 pontos (sobrevida livre de metástases em 5 anos: 73,8%)
- Baixo risco: 0-2 pontos (sobrevida livre de metástases em 5 anos: 97,1%)
Fatores de pontuação incluem: 2
- Categoria pT (pT1a=0, pT1b=2, pT2=3, pT3a-4=4 pontos)
- Status linfonodal (pNx/pN0=0, pN1/pN2=2 pontos)
- Tamanho tumoral (<10cm=0, ≥10cm=1 ponto)
- Grau nuclear (1-2=0,3=1,4=3 pontos)
- Necrose histológica (não=0, sim=1 ponto)
Regime de Tratamento com Pembrolizumab
- Pembrolizumab 200 mg IV a cada 3 semanas
- 17 ciclos (aproximadamente 1 ano de tratamento)
- Iniciar dentro de 12 semanas após nefrectomia (parcial ou radical) com margens negativas 2
Evidência de Benefício
Estudo KEYNOTE-564 (seguimento mediano de 57,2 meses): 1
- Sobrevida global: redução de 38% no risco de morte (HR 0,62; IC 95% 0,44-0,87; p=0,005)
- Sobrevida livre de doença: melhora significativa versus placebo (HR 0,76; IC 95% 0,59-0,98)
- Taxa de sobrevida livre de doença em 24 meses: 77% (pembrolizumab) vs 68% (placebo) 2
Considerações Críticas sobre Toxicidade
Eventos adversos importantes: 2
- Eventos adversos de grau 3-5 ocorreram em 32% dos pacientes com pembrolizumab versus 18% com placebo
- Proporção significativa de pacientes experimenta efeitos colaterais graves ou que alteram a qualidade de vida 1
- Os riscos devem ser discutidos com todos os pacientes antes de iniciar o tratamento 1
- Taxa considerável de descontinuação devido à toxicidade 1
Armadilhas Clínicas a Evitar
Contraindicações absolutas: 1
- Não usar pembrolizumab em subtipos histológicos não células claras
- Não usar em doença de baixo risco
Após recorrência durante ou logo após pembrolizumab adjuvante: 1
- Não usar monoterapia com inibidores de checkpoint imunológico (ICIs)
- Não usar terapia combinada com ICIs
Terapias NÃO Recomendadas
Inibidores de tirosina quinase (TKIs): 1
- Sem benefício de sobrevida global apesar da aprovação do FDA
- Sunitinibe é aprovado pelo FDA para adjuvância 3, mas diretrizes europeias não recomendam devido à falta de benefício em sobrevida global 1
Citocinas (interferon-α, IL-2): 2, 1
- Sem benefício em sobrevida global ou sobrevida livre de doença
Radioterapia adjuvante: 2
- Não demonstrou benefício, mesmo em pacientes com envolvimento linfonodal ou ressecção tumoral incompleta
Situações Especiais
Pacientes de alto risco que não podem receber pembrolizumab: 1
- Observação é o padrão de cuidado
- Considerar inclusão em ensaios clínicos quando disponíveis
- Elegíveis para pembrolizumab adjuvante se ressecção completa ocorreu ≤1 ano da nefrectomia
Nível de Recomendação
A recomendação para pembrolizumab adjuvante é nível I, C 2, distinguindo-se dos inibidores de VEGFR adjuvantes devido ao sinal significativo de eficácia em sobrevida livre de doença, sinal precoce mas promissor de sobrevida global, e perfil de tolerabilidade aceitável 2.