Prise en charge de l'hémorragie intracérébrale avec effet de masse
Les patients présentant une hémorragie intracérébrale (HIC) avec effet de masse significatif nécessitent une prise en charge neurochirurgicale urgente combinée à un traitement médical agressif en unité de soins intensifs, car la détérioration neurologique précoce survient chez plus de 20% des patients dans les premières heures et est associée à une mortalité supérieure à 75%. 1
Évaluation initiale et surveillance
Stabilisation immédiate
- Sécuriser les voies respiratoires et assurer un support ventilatoire chez les patients avec Glasgow Coma Scale (GCS) ≤8, car plus de 20% des patients présentent une diminution de 2 points ou plus du GCS entre l'évaluation préhospitalière et l'arrivée aux urgences 1
- Effectuer une tomodensitométrie cérébrale sans contraste en urgence pour confirmer le diagnostic, évaluer le volume de l'hématome, sa localisation, et identifier tout effet de masse, hydrocéphalie ou engagement 1, 2
- Transférer immédiatement vers une unité de soins intensifs neurologiques avec capacités neurochirurgicales disponibles 1, 3
Surveillance de la pression intracrânienne (PIC)
- Envisager la mise en place d'un cathéter ventriculaire (dérivation ventriculaire externe) plutôt qu'un capteur parenchymateux chez les patients avec GCS ≤8, signes d'engagement transtentoriel, ou hydrocéphalie significative, car cela permet à la fois la surveillance de la PIC et le drainage du liquide céphalorachidien 1, 4
- Corriger toute coagulopathie avant l'insertion du dispositif de surveillance : transfusion plaquettaire pour les patients sous antiagrégants, et réversion de l'anticoagulation pour ceux sous warfarine 1, 4
- Viser une pression de perfusion cérébrale (PPC) entre 60-70 mmHg, car une PPC <60 mmHg est associée à l'ischémie cérébrale et à de mauvais résultats 4, 2
Traitement médical de l'hypertension intracrânienne
Mesures de base (Palier 1)
- Élever la tête du lit à 20-30 degrés avec le cou en position neutre et médiane pour améliorer le drainage veineux jugulaire, tout en s'assurant que le patient n'est pas hypovolémique 4, 2
- Éviter toute rotation ou flexion du cou, car cela obstrue le drainage veineux jugulaire et augmente la PIC 2
- Maintenir une oxygénation adéquate et éviter l'hypoxémie, l'hypercapnie et l'hyperthermie 4, 2
- Drainer le liquide céphalorachidien via le cathéter ventriculaire chez les patients avec hydrocéphalie 4
Thérapie osmotique (Palier 2)
- Administrer du mannitol (0,5-1 g/kg IV) rapidement sur 5-10 minutes comme traitement osmotique de première ligne, avec un effet maximal survenant en 10-15 minutes et durant 2-4 heures 4
- Le sérum salé hypertonique (3%) peut fournir une réduction rapide de la PIC et peut être supérieur au mannitol dans certains cas 4, 2
- Surveiller les complications telles que la déplétion du volume intravasculaire, l'insuffisance rénale et l'hypertension intracrânienne de rebond 4
Hyperventilation contrôlée (Palier 3)
- L'hyperventilation modérée (PaCO₂ 26-30 mmHg) peut être utilisée, mais éviter l'hyperventilation prophylactique car l'hypocapnie excessive provoque une vasoconstriction cérébrale et peut aggraver l'ischémie 4, 5
Gestion de la pression artérielle
- Pour les patients avec pression artérielle systolique >150 mmHg se présentant dans les 6 heures, réduire agressivement la pression artérielle à <160 mmHg pour prévenir l'expansion de l'hématome 5, 6
- Éviter l'hypotension (systolique <110 mmHg) car cela compromet la pression de perfusion cérébrale 5
- Une réduction prudente, ciblée et soutenue (minimisant la variabilité) durant les premières 24 heures peut être optimale 6
Intervention neurochirurgicale
Indications chirurgicales urgentes
- Consultation neurochirurgicale obligatoire pour toutes les lésions potentiellement opérables 4, 2
- Évacuation chirurgicale urgente pour les hémorragies cérébelleuses >3 cm avec compression du tronc cérébral ou hydrocéphalie, car ces patients ont de meilleurs résultats avec la décompression chirurgicale 1
- Le drainage ventriculaire seul est insuffisant et peut être nocif chez les patients avec citernes comprimées 1
- Envisager la craniectomie décompressive pour l'œdème cérébral malin réfractaire au traitement médical, bien que cela puisse réduire la mortalité tout en augmentant le nombre de patients avec de mauvais résultats neurologiques 4, 2
Approches chirurgicales
- La craniotomie précoce pour évacuation de l'hématome n'a pas démontré de bénéfice dans les deux plus grands essais randomisés (STICH et STICH II), mais des sous-groupes spécifiques de patients peuvent en bénéficier 1
- Les techniques d'évacuation mini-invasives peuvent être prometteuses et méritent une évaluation plus approfondie 1, 6, 7
Pièges courants à éviter
- Ne JAMAIS effectuer de ponction lombaire avant la neuroimagerie chez les patients avec suspicion de PIC élevée, car cela peut précipiter un engagement 2, 5
- Ne PAS utiliser de corticostéroïdes pour la gestion de la PIC dans l'HIC, car ils sont inefficaces et potentiellement nocifs 2, 5, 3
- Éviter les solutés hypotoniques et utiliser du sérum physiologique 0,9% comme cristalloïde, car les solutés hypotoniques aggravent l'œdème cérébral 2, 5
- Ne pas utiliser d'anticonvulsivants prophylactiques de routine ; traiter uniquement les crises cliniques ou électrographiques documentées, car l'utilisation prophylactique (particulièrement la phénytoïne) est associée à de plus mauvais résultats 1
- Éviter la prognostication précoce et les ordres de ne pas réanimer dans les premières 24-48 heures, car la détérioration précoce ne prédit pas nécessairement un mauvais résultat 6
Surveillance continue
- Effectuer une tomodensitométrie cérébrale de contrôle dans les 24 premières heures pour évaluer l'expansion de l'hémorragie, le développement d'hydrocéphalie, l'œdème cérébral ou l'engagement 5
- Évaluation neurologique fréquente avec échelles standardisées (NIHSS, GCS) 5
- La PIC >20-25 mmHg nécessite généralement un traitement agressif, car une PIC de 20-40 mmHg est associée à un risque de mortalité multiplié par 3,95, et une PIC >40 mmHg multiplie ce risque par 6,9 4