Evaluación y Manejo de Diarrea Crónica con Esteatorrea y Detención del Crecimiento en Niño de 3 Años
Este niño de 3 años y 6 meses con diarrea crónica intermitente de 8 meses de evolución, esteatorrea, detención del crecimiento (peso y talla por debajo del percentil esperado), y falta de respuesta a tratamiento antiparasitario requiere evaluación inmediata para enteropatía por proteína alimentaria (food protein-induced enteropathy syndrome) y enfermedad celíaca como diagnósticos prioritarios.
Diagnósticos Diferenciales Prioritarios
La presentación clínica es altamente sugestiva de enteropatía por proteína alimentaria o enfermedad celíaca, dado que ambas condiciones se manifiestan con:
- Diarrea crónica con esteatorrea (presente en hasta 80% de casos de enteropatía por proteína alimentaria) 1
- Detención del crecimiento y pérdida de peso 1
- Malabsorción generalizada de grasas, carbohidratos y otros nutrientes 1
- Distensión abdominal con timpanismo 1
- Irritabilidad 1
Enteropatía por Proteína Alimentaria
Este trastorno poco común se presenta típicamente en lactantes y niños pequeños con síntomas idénticos a los de este paciente, excepto que aparece a edad más temprana que la enfermedad celíaca 1. Las características clave incluyen:
- Diarrea crónica con esteatorrea documentada 1
- Pérdida de peso y falla en el crecimiento 1
- Malabsorción generalizada debido a cambios en la estructura de la mucosa intestinal 1
- Causada más frecuentemente por alergia a leche de vaca, pero también reportada por soya, pollo, arroz y pescado 1
- Puede presentar anemia moderada, hipoproteinemia y deficiencia de factores dependientes de vitamina K 1
Evaluación Diagnóstica Inmediata
El diagnóstico se basa en síntomas clínicos, resolución con eliminación del alérgeno y recurrencia de síntomas tras prueba de provocación oral 1. Sin embargo, dado que este niño tiene 3 años y 6 meses, la enfermedad celíaca debe descartarse primero:
Pruebas Serológicas Iniciales
- Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular IgA (primera línea para enfermedad celíaca)
- IgA sérica total (para descartar deficiencia de IgA)
- Hemograma completo (evaluar anemia, hipoproteinemia) 1
- Albúmina sérica y prealbúmina (evaluar estado nutricional)
- Tiempo de protrombina (evaluar deficiencia de vitamina K) 1
Evaluación de Heces
- Coprocultivo y examen parasitológico seriado (aunque ya recibió tratamiento antiparasitario múltiple, descartar Giardia persistente)
- Grasa fecal cuantitativa (confirmar esteatorrea)
- Calprotectina fecal (descartar enfermedad inflamatoria intestinal)
Endoscopia con Biopsia
Si las serologías para enfermedad celíaca son positivas, proceder con endoscopia digestiva alta con biopsias duodenales para confirmar atrofia vellositaria característica 1. La biopsia también ayudará a diferenciar entre:
- Enteropatía por proteína alimentaria: edema de mucosa con infiltración de eosinófilos en epitelio y lámina propia 1
- Enfermedad celíaca: atrofia vellositaria con hiperplasia de criptas
- Otras enteropatías congénitas (menos probable a esta edad pero considerar si lo anterior es negativo) 2
Manejo Terapéutico Inmediato
Estabilización Nutricional
La rehabilitación nutricional es fundamental y puede romper el ciclo vicioso de la diarrea crónica 3. Mientras se completa la evaluación diagnóstica:
- Iniciar fórmula elemental o hidrolizado extenso de proteínas (elimina proteínas de leche de vaca, soya y otros alérgenos comunes) 1
- Suplementación con vitaminas liposolubles (A, D, E, K) debido a malabsorción de grasas 1
- Suplementación de zinc (reduce duración de diarrea en niños de 6 meses a 5 años, especialmente con signos de desnutrición) 4
- Corrección de anemia si está presente 1
Dieta de Eliminación Terapéutica
Si la enteropatía por proteína alimentaria es el diagnóstico más probable (serologías de celíaca negativas), el tratamiento consiste en eliminación estricta del alérgeno de la dieta 1:
- Eliminar leche de vaca y productos lácteos como primera línea 1
- Si no hay mejoría en 2-4 semanas, eliminar también soya 1
- Considerar eliminación de otros alérgenos comunes (huevo, trigo, pescado) si persiste sin respuesta 1
Virtualmente todos los pacientes afectados "superan" sus síntomas a los 2-3 años de edad, por lo que se recomiendan pruebas de provocación oral de seguimiento para determinar cuándo se pueden terminar las dietas de eliminación 1.
Si Enfermedad Celíaca es Confirmada
- Dieta estricta libre de gluten de por vida
- Referencia a nutricionista especializado en enfermedad celíaca
- Monitoreo serológico cada 6-12 meses
Criterios de Referencia Urgente
Este paciente requiere referencia a gastroenterología pediátrica de manera urgente dado que presenta:
- Diarrea crónica con esteatorrea (señal de alarma) 5, 6
- Detención del crecimiento y pérdida de peso (señal de alarma) 5, 6
- Signos clínicos y de laboratorio de anemia potencial (señal de alarma) 5
- Falta de respuesta a tratamiento empírico 6
La evaluación y manejo requieren experiencia especializada, y la referencia oportuna minimizará la morbilidad incluyendo consecuencias nutricionales y mejorará el pronóstico 6.
Trampas Comunes a Evitar
No continuar con tratamiento antiparasitario empírico adicional sin confirmación parasitológica, ya que este niño ya recibió múltiples cursos sin respuesta 1.
No usar agentes antimotilidad (loperamida) en ningún paciente pediátrico menor de 18 años - esto está absolutamente contraindicado 1, 7, 8.
No retrasar la evaluación especializada mientras se intenta manejo empírico adicional - la desnutrición progresiva puede tener consecuencias a largo plazo en el desarrollo cognitivo 1, 9.
No prescribir antibióticos empíricos para diarrea acuosa no complicada sin evidencia de patógeno específico que requiera tratamiento 1, 7.
No restringir la dieta de manera no específica - la eliminación dietética debe ser dirigida según el diagnóstico específico 1.
Monitoreo y Seguimiento
Una vez iniciado el tratamiento:
- Reevaluar peso y talla cada 2-4 semanas 6
- Monitorear resolución de esteatorrea y normalización de evacuaciones 1
- Repetir pruebas de provocación oral después de 6-12 meses de eliminación dietética para determinar si se ha desarrollado tolerancia 1
- Evaluación del desarrollo psicomotor dado el riesgo de deterioro cognitivo con infecciones gastrointestinales crónicas 1