What are the management approaches for dermatoses characterized by scaling, such as psoriasis, eczema (atopic dermatitis), and ichthyosis?

Manejo de Dermatosis que Causan Descamación

El tratamiento tópico con emolientes y queratolíticos representa la terapia de primera línea para todas las dermatosis descamativas, siendo esencial su aplicación regular incluso cuando la piel parece controlada. 1

Estrategia de Tratamiento Tópico de Primera Línea

Emolientes (Piedra Angular del Tratamiento)

• Aplique emolientes liberalmente al menos dos veces al día, idealmente después del baño, para proporcionar una película lipídica superficial que retarda la pérdida de agua por evaporación. 1, 2
• Los emolientes actúan mediante hidratación, lubricación y oclusión de la piel, siendo recomendados para todas las ictiosis y dermatosis descamativas. 1
• La aplicación debe continuar incluso cuando la dermatosis parece controlada, ya que constituye la base de la terapia de mantenimiento. 2
• No existen estudios que comparen diferentes emolientes; la preferencia del paciente es decisiva para asegurar el cumplimiento terapéutico. 1

Queratolíticos (Para Descamación e Hiperqueratosis)

• La urea (≥10%) es el agente queratolítico más frecuentemente utilizado, con concentraciones que pueden aumentarse hasta 20%, e incluso 40% en áreas localizadas de escamas gruesas o hiperqueratosis. 1
• Los alfa-hidroxiácidos (5-12%), propilenglicol (>20%) y ácido salicílico (>2%) han demostrado superioridad sobre los emolientes simples para remover escamas. 1
• Aplique queratolíticos una o dos veces al día, ajustando según la respuesta clínica. 1
• Evite la aplicación en cara, pliegues y áreas con fisuras, ya que pueden inducir irritación, prurito y sensación de ardor. 1
• La urea (≥10%) no se recomienda antes del año de edad, excepto una vez al día en áreas limitadas como palmas y plantas. 1

Baños Terapéuticos

• Recomiende baños tibios diarios de 30 minutos o más para remover escamas, reducir el malestar cutáneo y mantener la higiene. 1
• Use jabones suaves o bases limpiadoras sin jabón, ya que los jabones y detergentes remueven los lípidos naturales de la piel. 1, 3
• Las escamas pueden removerse frotando suavemente con esponjas, paños de microfibra o piedra pómez. 1
• Los aditivos humectantes, preparaciones coloidales, bicarbonato de sodio (3-6 g/L) o baños de agua salada (solución salina normal 0.9%) pueden proporcionar beneficios adicionales. 1
• Los antisépticos no deben usarse rutinariamente, excepto en ictiosis congénitas con infecciones cutáneas recurrentes (síndrome KID o síndrome de Netherton), donde pueden aplicarse 2-3 veces por semana. 1

Tratamiento Tópico Específico por Condición

Para Psoriasis

• El calcipotriene tópico 0.005% está indicado para el tratamiento de psoriasis en placas en adultos. 4
• Los corticosteroides tópicos de potencia moderada aplicados dos veces al día en áreas afectadas del cuerpo (como codos) son apropiados como primera línea. 5
• Use la preparación menos potente que controle adecuadamente los síntomas, implementando "vacaciones de esteroides" cuando sea posible para minimizar efectos secundarios como atrofia cutánea. 5, 2

Para Eczema (Dermatitis Atópica)

• Los corticosteroides tópicos son el pilar del tratamiento y deben usarse como terapia de primera línea, aplicando la preparación menos potente requerida para mantener el eczema bajo control. 2
• Aplique corticosteroides tópicos no más de dos veces al día en áreas afectadas. 2
• Los corticosteroides muy potentes y potentes deben usarse con precaución por períodos limitados solamente. 2
• Vigile signos de infección bacteriana secundaria: aumento de costras, exudación o pústulas, que requieren flucloxacilina oral para Staphylococcus aureus. 5, 2
• Si observa vesículas agrupadas, erosiones en sacabocados o deterioro súbito con fiebre, sospeche eczema herpético (emergencia médica) e inicie aciclovir oral inmediatamente. 5, 2

Para Dermatitis Seborreica

• El tratamiento más efectivo combina antifúngicos tópicos para reducir la levadura Malassezia con agentes antiinflamatorios tópicos para controlar la inflamación y el prurito. 3
• El ketoconazol 2% en champú o crema es tratamiento de primera línea con tasa de respuesta excelente del 88%. 3
• Para inflamación significativa, agregue corticosteroides de baja potencia (hidrocortisona 1% o prednicarbato 0.02%) por períodos limitados no mayores de 2-4 semanas, especialmente en la cara. 3
• Evite preparaciones que contengan alcohol en la cara, ya que aumentan significativamente la sequedad y pueden desencadenar brotes. 3

Para Ictiosis Congénitas

• Los retinoides tópicos (tazaroteno) han demostrado eficacia en estudios pequeños para ictiosis congénitas, aunque están contraindicados durante el embarazo. 1
• La terapia tópica representa el tratamiento de primera línea esencial, usado por casi todos los pacientes. 1
• La elección del agente específico se basa en disponibilidad, formulación, textura, posibilidades de reembolso y preferencias del paciente. 1

Terapia Sistémica para Casos Moderados a Severos

Retinoides Orales (Especialmente para Ictiosis)

• La acitretina es el fármaco de elección para ictiosis congénitas severas, especialmente ictiosis arlequín e ictiosis lamelar, revolucionando la vida de muchos pacientes. 1
• Los retinoides orales pueden usarse en monoterapia o en combinación con agentes tópicos. 1
• En formas eritrodérmicas severas de ictiosis congénita, los biológicos a dosis estándar usadas para dermatitis atópica o psoriasis son dignos de consideración, pudiendo administrarse retinoides orales en paralelo para reducir la descamación. 1

Metotrexato (Para Psoriasis Severa)

• El metotrexato está indicado en el control sintomático de psoriasis severa, recalcitrante e incapacitante que no responde adecuadamente a otras formas de terapia, solo cuando el diagnóstico ha sido establecido mediante biopsia y/o consulta dermatológica. 6

Fototerapia

• La fototerapia con UVB de banda estrecha (312 nm) ha demostrado eficacia en estudios abiertos para dermatitis seborreica y puede considerarse para casos recalcitrantes que no responden a terapia tópica. 1, 3
• Existe preocupación sobre efectos adversos a largo plazo como envejecimiento prematuro de la piel y malignidades cutáneas, particularmente con PUVA. 2

Medidas de Soporte Esenciales

Cuidado General de la Piel

• Use limpiadores suaves sin jabón o cremas dispersables como sustitutos de jabón para preservar los lípidos naturales de la piel. 1, 3, 2
• Aplique emolientes inmediatamente después del baño sobre la piel húmeda. 3, 2
• Evite agua caliente; use agua tibia en su lugar. 3
• Seque la piel con palmaditas usando toallas limpias y suaves en lugar de frotar. 3

Evitar Factores Agravantes

• Mantenga las uñas cortas para minimizar el trauma por rascado. 5, 3
• Evite extremos de temperatura. 5
• Evite ropa irritante como lana directamente sobre la piel; recomiende ropa de algodón. 5
• Evite perfumes, desodorantes y lociones a base de alcohol. 3

Errores Comunes a Evitar

• El subtratamiento debido al miedo a los efectos secundarios de los esteroides es común; explique las diferentes potencias y que el uso apropiado es seguro. 5, 2
• No use corticosteroides sistémicos para tratamiento de mantenimiento; resérvelos solo para brotes agudos severos que requieren control rápido después de agotar todas las demás opciones. 2
• No use antihistamínicos no sedantes para eczema o dermatitis seborreica, ya que tienen poco o ningún valor. 3, 2
• Evite el uso prolongado de corticosteroides tópicos sin descansos; implemente "vacaciones de esteroides" cuando sea posible. 5, 2

Cuándo Referir a Dermatología

• Falta de respuesta a corticosteroides tópicos de potencia moderada después de 4 semanas. 5, 3
• Incertidumbre diagnóstica o presentación atípica. 3
• Necesidad de terapia sistémica o fototerapia. 5, 2
• Brotes severos recurrentes a pesar de terapia de mantenimiento óptima. 3
• Sospecha de eczema herpético (emergencia médica). 5, 2

Apoyo Psicológico

• El apoyo psicológico es una parte crucial del cuidado para todos los pacientes con dermatosis descamativas crónicas, debiendo iniciarse temprano y continuar a lo largo de la vida, incluyendo a los miembros de la familia. 1