Estudio Inicial en Glomerulonefritis Aguda Sospechada
La proteinuria cuantitativa mediante relación proteína/creatinina en orina al azar es el estudio inicial más apropiado para una niña de 6 años con sospecha de glomerulonefritis aguda.
Evaluación Diagnóstica Inicial
Análisis de Orina Completo
El primer paso diagnóstico requiere un análisis exhaustivo de orina que incluya:
- Búsqueda de cilindros eritrocitarios y hematíes dismórficos mediante microscopía (idealmente con contraste de fase), que son altamente sugestivos de origen glomerular de la hematuria 1
- Evaluación de proteinuria mediante tira reactiva, donde proteinuria ≥2+ acompañada de hematuria sugiere fuertemente glomerulonefritis 1
- Orina de color té es característica de glomerulonefritis aguda y debe alertar sobre origen glomerular 1
Cuantificación de Proteinuria
La relación proteína/creatinina en orina al azar (spot urine) es el método preferido inicialmente porque:
- Tiene excelente correlación con proteinuria de 24 horas (r = 0.833, P < 0.01) en pacientes pediátricos con enfermedad glomerular 2
- Es simple, rápida, y no requiere recolección prolongada que es difícil en niños pequeños 2
- Evita los problemas de recolección incompleta o inadecuada de orina de 24 horas 2
La depuración de creatinina en orina de 24 horas es innecesaria como estudio inicial porque es engorrosa, consume tiempo, y la relación proteína/creatinina en muestra al azar proporciona información equivalente 2.
Estudios Complementarios Iniciales
Evaluación Serológica Básica
Cuando existe sospecha clínica de glomerulonefritis, se deben solicitar:
- Niveles de complemento (C3 y C4): La disminución de C3 se encuentra en >90% de casos de glomerulonefritis post-estreptocócica y aparece más temprano que los títulos de antiestreptolisinas 3
- Nitrógeno ureico y creatinina sérica para evaluar función renal 1
- Biometría hemática completa con plaquetas 1
Estudios de Imagen
La urografía excretora NO está indicada como estudio inicial en glomerulonefritis aguda sospechada 1. Este estudio:
- No proporciona información diagnóstica útil para glomerulonefritis 1
- Ha sido reemplazado por métodos más modernos y menos invasivos 1
- Expone innecesariamente al paciente a radiación 1
El ultrasonido renal es el estudio de imagen apropiado cuando se requiere evaluación anatómica para:
- Valorar tamaño y posición renal antes de biopsia potencial 1
- Descartar lesiones estructurales preexistentes 1
- Evaluar cronicidad de enfermedad renal por tamaño renal 1
Algoritmo de Decisión Diagnóstica
Presentación Clínica Típica
Si la niña presenta:
- Hematuria macroscópica (orina color té)
- Edema y/o hipertensión
- Historia de infección estreptocócica 1-2 semanas antes (faríngea) o 2-6 semanas antes (cutánea)
- C3 bajo con C4 normal
Entonces: El diagnóstico de glomerulonefritis post-estreptocócica es altamente probable y NO se requiere biopsia renal 3, 4
Indicaciones para Biopsia Renal
La biopsia está indicada solo en casos de 1:
- Falta de respuesta al tratamiento inicial
- Alta sospecha de patología subyacente diferente
- Disminución de función renal en pacientes recibiendo inhibidores de calcineurina
- Glomerulonefritis rápidamente progresiva 4
- Evolución atípica de la enfermedad 4
Errores Comunes a Evitar
No solicitar urografía excretora como estudio inicial, ya que no aporta información diagnóstica y expone innecesariamente a radiación 1.
No esperar resultados de depuración de creatinina de 24 horas para iniciar evaluación, cuando la relación proteína/creatinina en muestra al azar proporciona información inmediata y confiable 2.
No omitir la medición de complemento en la evaluación inicial, ya que el patrón de C3 bajo con C4 normal es característico de glomerulonefritis post-estreptocócica y ayuda a diferenciarla de otras causas 3.
Vigilar estrechamente los primeros 7-10 días cuando las secuelas (hipertensión, edema, hematuria macroscópica, función renal deteriorada) son más graves y requieren mayor vigilancia 3.