What questions should be asked in the history of a 5-year-old child presenting with severe Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) symptoms, including erythematous lesions, epistaxis, active bleeding, pallor, and generalized petechiae?

Historia Clínica Dirigida en PTI Pediátrica Grave

En un niño de 5 años con PTI grave y sangrado activo, se deben interrogar intencionalmente cuatro elementos críticos: exposición a tóxicos/medicamentos, ingesta de anticoagulantes, antecedentes de hemorragia familiar, y antecedente infeccioso en el mes previo.

Antecedente Infeccioso Previo

El interrogatorio sobre infecciones virales en las 2-4 semanas previas es obligatorio, ya que la PTI pediátrica aguda típicamente sigue a infecciones virales del tracto respiratorio superior. 1

• La mayoría de los niños con PTI aguda han estado previamente sanos, con una infección viral respiratoria precediendo la trombocitopenia en la mayoría de casos 1, 2
• La PTI aguda ocurre más frecuentemente entre el segundo y cuarto año de vida, con aparición estacional usualmente después de infecciones virales agudas 3
• Debe interrogarse específicamente sobre vacunación reciente con MMR (sarampión-paperas-rubéola), ya que puede asociarse con PTI dentro de las 2 semanas posteriores 1

Exposición a Tóxicos y Medicamentos

Debe obtenerse una historia detallada de todos los medicamentos, incluyendo fármacos de venta libre y suplementos herbales, ya que la trombocitopenia inducida por drogas puede ser clínicamente indistinguible de la PTI primaria. 4

• Los medicamentos que pueden causar trombocitopenia incluyen antibióticos (vancomicina, cefalosporinas, sulfonamidas), quinina, y ciertos quimioterapéuticos 4
• La diferenciación clínica de la trombocitopenia inducida por drogas no es posible sin una historia medicamentosa exhaustiva 3
• Debe interrogarse sobre uso de aspirina o AINEs, ya que estos medicamentos aumentan el riesgo de sangrado incluso con trombocitopenia moderada 4

Ingesta de Anticoagulantes

El interrogatorio sobre anticoagulantes es crítico para evaluar el riesgo hemorrágico y excluir coagulopatías superpuestas. 1

• Aunque la PTI es un trastorno de destrucción plaquetaria y no de factores de coagulación, el uso concomitante de anticoagulantes aumenta dramáticamente el riesgo de sangrado grave 1
• Debe interrogarse específicamente sobre warfarina, heparina, o anticoagulantes orales directos que puedan estar siendo utilizados por otras condiciones 1

Antecedentes de Hemorragia Familiar

La historia familiar de sangrado es esencial para excluir trastornos hereditarios de plaquetas que pueden presentarse con características clínicas similares a la PTI. 4

• Las trombocitopenias hereditarias como el síndrome de Wiskott-Aldrich, enfermedad relacionada con MYH9, y síndrome de trombocitopenia con ausencia de radio pueden afectar la producción plaquetaria 4
• No considerar las trombocitopenias hereditarias que pueden presentarse con características clínicas similares puede llevar a diagnóstico incorrecto 4
• La historia familiar y el tamaño plaquetario en el frotis proporcionan pistas críticas para identificar trombocitopenias hereditarias 4

Interrogatorio Adicional Obligatorio

Además de los cuatro elementos mencionados, deben interrogarse síntomas constitucionales que sugieran diagnósticos alternativos en lugar de PTI primaria. 4

• La presencia de fiebre, pérdida de peso, o dolor óseo sugiere trastornos subyacentes en lugar de PTI primaria y requiere evaluación adicional inmediata 4
• Debe interrogarse sobre síntomas de linfadenopatía o hepatoesplenomegalia, ya que su presencia excluye PTI primaria y obliga a investigar causas secundarias 4

Evaluación de Factores de Riesgo para Sangrado Grave

El interrogatorio debe incluir evaluación de factores que aumentan el riesgo de hemorragia intracraneal, la complicación más temida de la PTI pediátrica. 1

• Los factores de riesgo para sangrado grave incluyen traumatismo craneal y uso concomitante de medicamentos que afectan la función plaquetaria 4
• El riesgo de hemorragia intracraneal es aproximadamente 0.1-0.5% en niños con PTI, ocurriendo la mayoría dentro de las primeras 5 semanas del diagnóstico 4
• Debe interrogarse sobre actividades de contacto o deportes de alto riesgo que aumenten la probabilidad de trauma craneal 4

Exclusión de Causas Secundarias de PTI

El interrogatorio debe dirigirse a identificar causas secundarias de PTI que tienen historias naturales y respuestas terapéuticas diferentes. 4

• Debe interrogarse sobre factores de riesgo para VIH y hepatitis C, ya que estas infecciones pueden ser clínicamente indistinguibles de la PTI primaria y pueden preceder otros síntomas por años 4
• La PTI secundaria puede asociarse con enfermedades autoinmunes, infecciones virales, y trastornos linfoproliferativos 4
• No reconocer las causas secundarias de PTI puede llevar a diagnóstico erróneo y tratamiento inadecuado 4