What is the recommended anesthesia approach for a patient undergoing adrenalectomy for a functioning tumor, considering potential hormonal imbalances and associated conditions like hypertension or cardiovascular disease?

Manejo Anestésico en Adrenalectomía por Tumor Funcionante

La anestesia para adrenalectomía de tumor funcionante requiere preparación preoperatoria específica según el tipo de tumor, evitar etomidato como inductor, y administrar hidrocortisona intravenosa durante la cirugía para prevenir crisis suprarrenal.

Preparación Preoperatoria Específica por Tipo de Tumor

Feocromocitoma

• El bloqueo alfa-adrenérgico debe iniciarse 1-3 semanas antes de la cirugía para prevenir crisis hipertensivas intraoperatorias 1, 2.
• El bloqueo beta-adrenérgico solo debe agregarse después del bloqueo alfa adecuado para evitar crisis hipertensivas paradójicas 1.
• La presión arterial y frecuencia cardíaca deben estar controladas antes de proceder con la cirugía 3.

Síndrome de Cushing

• Administrar hidrocortisona 100 mg IV en la inducción anestésica, seguido de infusión continua de 200 mg/24 horas durante toda la cirugía 4.
• Controlar hipertensión, diabetes y alteraciones electrolíticas preoperatoriamente 4.
• Programar como primer caso del día para minimizar ayuno y facilitar monitoreo postoperatorio 4.

Aldosteronoma

• Corregir hipokalemia preoperatoriamente 1.
• Optimizar control de presión arterial antes de la cirugía 3.

Inducción y Mantenimiento Anestésico

Agentes a EVITAR

• NUNCA usar etomidato como inductor ya que suprime rápidamente la producción de cortisol al inhibir 11-beta-hidroxilasa, aumentando el riesgo de crisis suprarrenal 1, 5.
• Aunque existe controversia sobre dosis única de etomidato, el juicio clínico debe favorecer evitarlo completamente en estos pacientes 1.

Agentes Recomendados para Inducción

• Propofol 0.5-1.5 mg/kg administrado lentamente (20 mg cada 10 segundos) es el inductor de elección 6.
• Evitar bolos rápidos que causan hipotensión severa, especialmente en pacientes con compromiso cardiovascular 6.
• Tiopental 2-5 mg/kg es alternativa aceptable 7.

Mantenimiento Anestésico

• Sevoflurano o isoflurano 0.5-3% con óxido nitroso 60-70% en oxígeno proporciona anestesia adecuada 7, 8, 9.
• Infusión continua de sufentanilo 0.5 mcg/kg/h o fentanilo en dosis equivalentes para analgesia 9.
• PRECAUCIÓN con remifentanilo en feocromocitoma: aunque minimiza respuesta hipertensiva a intubación, se asocia con hipotensión y bradicardia significativas en pacientes con bloqueo alfa y beta preoperatorio, y NO previene aumentos de presión durante manipulación tumoral 10.

Manejo Hemodinámico Intraoperatorio

Durante Manipulación del Tumor (Feocromocitoma)

• Nicardipina en infusión continua 2-6 mcg/kg/min permite control rápido y fácil de crisis hipertensivas durante manipulación tumoral 9.
• Mantener presión arterial sistólica entre 120-160 mmHg 9.
• Atenolol 1 mg en bolos para taquicardia >100 lpm (solo después de bloqueo alfa adecuado) 9.
• La creación de neumoperitoneo en cirugía laparoscópica causa liberación significativa de catecolaminas y duplica el gasto cardíaco 9.

Monitoreo Hemodinámico

• Ecocardiografía transesofágica es extremadamente útil para determinar velocidad de administración de líquidos y dosis de catecolaminas, observando volumen telediastólico ventricular izquierdo, gasto cardíaco y volumen sistólico 8.
• Monitoreo invasivo de presión arterial es mandatorio 9.
• Vigilancia estrecha de presión arterial ortostática (sentado/supino) para detectar hipotensión temprana 1.

Post-Resección del Tumor

• Hipotensión severa es común inmediatamente después de remover feocromocitoma debido a caída súbita de catecolaminas 11.
• Dopamina y norepinefrina deben estar preparadas para soporte vasopresor 8.
• Tratamiento agresivo de hipotensión postoperatoria es esencial 11.

Manejo de Glucocorticoides Perioperatorios

Dosificación Intraoperatoria

• Hidrocortisona 100 mg IV en inducción, seguido de infusión continua 200 mg/24 horas hasta que el paciente tolere vía oral 1, 4.
• Régimen alternativo: hidrocortisona 50 mg IV/IM cada 6 horas 4.
• La infusión IV es superior a administración IM para mantener niveles plasmáticos de cortisol similares a respuesta al estrés normal 1.

Consideraciones Especiales

• Dosis mayores pueden requerirse en pacientes obesos o con inductores de CYP3A4 1.
• Mantener alto índice de sospecha para crisis suprarrenal y estar preparado para aumentar dosis inmediatamente 1.
• NO reducir o suspender suplementación de esteroides mientras el paciente esté febril postoperatoriamente 1.

Signos de Crisis Suprarrenal Inminente

Manifestaciones Tempranas (Detectar ANTES de Hipotensión Severa)

• Malestar inespecífico, somnolencia o nivel de conciencia alterado 1, 4.
• Hipotensión ortostática es signo temprano crítico - monitorear presión arterial sentado/supino 1.
• Disfunción cognitiva 1, 4.
• Hiponatremia (aunque no siempre presente) 1.

Tratamiento de Crisis Suprarrenal

• Hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente más reanimación con líquidos 11.
• La hipotensión resistente a volumen es signo cardinal pero puede ser evento tardío o agónico 1.

Manejo Postoperatorio Inmediato

Adrenalectomía Bilateral

• Hidrocortisona 150 mg/día en período postoperatorio inmediato 11.
• Terapia de mantenimiento: hidrocortisona oral 15-25 mg/día en dosis divididas (2/3 en mañana, 1/3 en tarde) 11.
• Fludrocortisona 0.05-0.2 mg diario para reemplazo mineralocorticoide, ajustando según presión arterial y potasio sérico 11.

Monitoreo Metabólico

• Vigilancia estrecha de glucemia ya que hipoglucemia ocurre comúnmente después de reducción de catecolaminas en feocromocitoma 11.
• Monitoreo seriado de electrolitos por riesgo de hiponatremia 4.

Manejo en Cuidados Críticos

• Pacientes con insuficiencia suprarrenal que desarrollan complicaciones postoperatorias deben manejarse en unidad de cuidados críticos con monitoreo intensivo 1, 4.
• Continuar infusión de hidrocortisona a dosis de estrés hasta lograr estabilidad clínica 4.

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

• NO usar etomidato bajo ninguna circunstancia - la supresión cortisol puede ser catastrófica 1, 5.
• NO administrar beta-bloqueadores antes de bloqueo alfa adecuado en feocromocitoma - causa crisis hipertensiva paradójica por vasoconstricción alfa sin oposición 1.
• NO usar remifentanilo como agente único en feocromocitoma con bloqueo alfa/beta preoperatorio - causa hipotensión/bradicardia severa y no previene crisis hipertensivas 10.
• NO suspender esteroides abruptamente - reducir gradualmente en 48 horas a 1 semana según recuperación clínica 4.
• NO atribuir fiebre postoperatoria únicamente a sepsis - puede ser insuficiencia suprarrenal; no reducir esteroides mientras persista fiebre 1.