What is the mechanism of action of bisoprolol and lisinopril in a patient with normal blood pressure and heart disease?

Mekanisme Kerja Bisoprolol dan Lisinopril pada Pasien Penyakit Jantung dengan Tekanan Darah Normal

Pada pasien penyakit jantung dengan tekanan darah normal, bisoprolol dan lisinopril bekerja melalui mekanisme kardioprotektif yang independen dari efek penurunan tekanan darah, dengan bisoprolol mengurangi beban kerja jantung dan mencegah remodeling ventrikel, sementara lisinopril menghambat sistem renin-angiotensin untuk melindungi fungsi jantung.

Mekanisme Kerja Bisoprolol

Efek pada Jantung

• Bisoprolol adalah beta-blocker selektif β1 yang mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas miokard, sehingga menurunkan konsumsi oksigen jantung 1
• Obat ini terbukti memperbaiki outcome pada pasien gagal jantung, dengan carvedilol, metoprolol, dan bisoprolol menunjukkan perbaikan hasil klinis 1
• Bisoprolol menurunkan heart rate secara signifikan dalam 4-5 hari, dengan efek maksimal tercapai pada hari ke-4.3 untuk heart rate 2

Manfaat Kardioprotektif Spesifik

• Pada pasien dengan riwayat infark miokard dan hipertensi, kombinasi bisoprolol/perindopril menurunkan serangan angina dan konsumsi nitrat secara signifikan 3
• Beta-blocker tetap menjadi standar perawatan pada pasien dengan angina pektoris, pasca-infark miokard, dan disfungsi ventrikel kiri dengan atau tanpa gejala gagal jantung 1
• Bisoprolol mempertahankan fungsi ginjal dan jantung yang baik selama penggunaan jangka panjang (1 tahun) 4

Mekanisme Kerja Lisinopril

Penghambatan Sistem Renin-Angiotensin

• Lisinopril adalah ACE inhibitor yang menghambat aktivitas angiotensin-converting enzyme, sehingga mengurangi angiotensin II dan aldosteron plasma, sambil meningkatkan aktivitas renin plasma 5
• Obat ini tidak dimetabolisme dan tidak terikat protein, dengan bioavailabilitas sekitar 25% dan konsentrasi puncak tercapai 6-8 jam setelah pemberian oral 5

Efek Kardioprotektif pada Tekanan Darah Normal

• ACE inhibitor mengurangi remodeling yang terjadi setelah infark miokard, memperbaiki preconditioning iskemik, dan membalikkan vasokonstriksi serta inotropy yang diinduksi angiotensin II 1
• ACE inhibitor meningkatkan pelepasan nitric oxide melalui pencegahan pemecahan bradikinin dan mengurangi koagulabilitas darah melalui pelepasan tissue plasminogen activator endotel 1
• Pada pasien normotensi dengan disfungsi ventrikel kiri pasca-infark, ramipril (ACE inhibitor serupa) mengurangi risiko mortalitas relatif sebesar 15%, menunjukkan manfaat independen dari penurunan tekanan darah 1

Efek Hemodinamik Spesifik

• Lisinopril meningkatkan cardiac output dan menurunkan pulmonary capillary wedge pressure serta mean arterial pressure pada pasien gagal jantung 5
• ACE inhibitor membalikkan hipertrofi ventrikel kiri dan memperbaiki fungsi diastolik ventrikel kiri, yang sering terganggu pada penyakit jantung 6
• Lisinopril memiliki sifat natriuretik dengan aliran darah ginjal yang tetap stabil atau meningkat 5

Mekanisme Sinergis Kombinasi

Efek Komplementer

• Kombinasi beta-blocker dengan ACE inhibitor memberikan perlindungan optimal karena mekanisme kerja yang saling melengkapi 1
• Beta-blocker dapat mengaktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron sebagai respons kompensasi, yang kemudian dihambat oleh ACE inhibitor 1
• Kombinasi ini mencegah aktivasi sistem saraf simpatis dan RAAS yang dapat terjadi dengan terapi diuretik 1

Bukti Klinis pada Penyakit Jantung

• Pada pasien dengan CAD simptomatik, hipertensi, dan riwayat MI, kombinasi bisoprolol/perindopril (ACE inhibitor) menurunkan tekanan darah sistolik/diastolik sebesar 24.9/12.2 mmHg dengan perbaikan signifikan pada gejala angina 3
• ACE inhibitor terbukti bermanfaat pada pasien pasca-infark miokard atau gagal jantung, dengan perbaikan outcome yang konsisten 1
• Dalam studi AIRE, ramipril yang diberikan 3-7 hari pasca-MI mengurangi risiko mortalitas relatif sebesar 27% pada total kohort dan 41% pada pasien hipertensi 1

Peringatan Penting

Kontraindikasi Kombinasi

• Jangan pernah mengombinasikan lisinopril dengan ARB (seperti losartan atau valsartan) karena meningkatkan risiko kardiovaskular dan ginjal tanpa manfaat tambahan 1
• Kombinasi dua obat dari kelas yang sama atau yang menargetkan sistem kontrol tekanan darah yang sama harus dihindari 1

Monitoring yang Diperlukan

• Periksa fungsi ginjal dan kalium serum secara berkala, terutama pada pasien dengan gangguan ginjal, karena lisinopril diekskresikan tidak berubah melalui urin 5
• Akumulasi signifikan terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal berat (creatinine clearance ≤30 ml/min) 5
• Steady state lisinopril dicapai dalam 2-3 hari dengan akumulasi minimal 5

Titrasi Dosis

• Efek antihipertensi lisinopril dimulai dalam 2 jam, puncak sekitar 6 jam, dan bertahan minimal 24 jam, memungkinkan pemberian sekali sehari 5
• Bisoprolol mencapai 95% efek maksimal dalam 4-5 hari untuk tekanan darah dan heart rate 2